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“先诊疗后付费住院费用延期 (分期)还款协议书 甲方(患 者)： 乙方(医疗机构)： 因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。 一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币 元（大写 万 千 百 拾 元 角 分)。该款项甲方分次偿还(还款日期为： )， 至 年 月 日前还清。 二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。 三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。 四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 五、本协议自签订之日起生效。 甲方签字(手印)： 乙方盖章： 年 月 日