胃次全切除术(毕一式).docVIP

. . 胃次全切除术(Billroth Ⅰ式) Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method) 【适应症】 1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。 2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻 合口无张力。 【术前准备】 1．术前营养欠佳者，予以纠正。可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。纠正贫血。 2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。 3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。 4．术前插胃管，灌肠1次。 5．术区备皮。 【麻醉】 一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。 2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。 3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起， 用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降 部，直至显露出胰头(图5、6)。十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。否则，无需游离。由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。 4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。 如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结 肠缘切除大网膜。现以良性病变为例。 将胃向上牵，左手4指自肝胃韧带切口处伸入达胃后壁，将胃结肠韧带顶起来，使其和 横结肠系膜分离，以防伤及横结肠系膜内的中结肠血管(图8、9)。靠近十二指肠，将胃网 膜右动、静脉分离、切断、结扎(图10)，残断用4号线贯穿缝扎。并沿网膜血管走行方向向左剪开胃结肠韧带，到胃网膜左、右血管交界处，分离切断胃网膜左血管的最末一分支。 5．分离、切断胃右血管：继续向上拉开肝显露出胃右动、静脉，仔细分离，靠十二指肠将其切断，用7号线结扎，残端再用4号线贯穿缝扎(图11)。注意勿伤及肝十二指肠韧带 内的胆总管和门静脉。 6．切断十二指肠：处理完胃右血管和胃网膜右血管后，胃窦部、十二指肠的上部已完全游离(图12)。取2把Kocher钳或1把Kocher钳和1把无创伤钳，距幽门1．5~2cm处，将十二指肠夹住(图13)，注意无创伤钳远侧必须有1．5cm游离的十二指肠，以备吻合用。于两钳之间将十二指肠切断，用酒精棉球处理残端，十二指肠端用湿纱布覆盖准备吻合，胃端裹以干纱布用Allis钳夹住(图14)。 7．处理胃左动脉：沿小弯侧将肝胃韧带分段分离、切断、结扎，小心分离出胃左动脉， 切断进入胃壁的分支(图15)。若为恶性肿瘤，胃左动脉需于其起始部近腹腔动脉处切断、 结扎，并清扫淋巴结。 8．切断胃：取2把Kocher钳，于大弯侧、胃网膜左右血管交界处的偏上方垂直大弯侧 夹住胃壁，其宽度应和十二指肠的宽度相当(图16)，将胃和十二指肠对拢，以试其长度是 否足够吻合之用。用刀于两钳之间切断胃。再取2把Kocher钳于前两钳之远处斜行向上至 胃小弯中点稍上方将小弯侧胃壁夹住(图16)，于两钳之间将胃完全切断，并移走。 9．胃十二指肠吻合：小弯侧胃断端用4号线连续全层缝合，抽除Kocher钳，收紧缝 线、打结(图17)，再用1号线间断缝合浆肌层加强(图18)。将残胃向下拉，使其和十二指肠靠拢，用1号线水平褥式间断缝合后壁浆肌层(图18)，使两者靠拢，切除被钳压榨的胃壁，松开Kocher钳，用1号线间断缝合胃、十二指肠后壁全层(图19)。再用1号线间断内翻缝合前壁，浆肌层用1号线间断缝合加强(图20、21)。 吻合完毕，示拇指通过吻合口对掌，以试其通畅情况。 10．关腹：清理腹腔，清点敷料、器械，按常规关腹。 【术后处理】 1．取半坐位。 2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复、肛门排气以后停上，可进流质饮食，渐