谵妄是导致术后不良转归的精编PPT课件.pptVIP

术后谵妄预防和治疗措施 低剂量氟哌啶醇 是指自0.25mg开始根据病情适量增加，最大剂量不超过3.5mg。氟哌啶醇每天使用量不应超过6mg。痴呆病人长期使用氟哌啶醇可能有害? 苯二氮?类药物 术前常规使用遭到质疑，但对于重度焦虑患者以及酒精和苯二氮?类药物滥用患者，术前可谨慎使用。长效苯二氮?类药物、抗精神病药、α2受体激动剂和酒精能预防酒精滥用患者POD的发生。在患有因酒精戒断而诱发谵妄的患者，苯二氮?类药物应为一线用药， α2受体激动剂、抗精神病药可作为二线用药使用 褪黑素 手术前夜间服用能否预防POD尚不足以得出最后结论 α2受体激动剂 如右美托咪啶或可乐定，可减少心血管手术后POD的发生率 预防性使用低剂量氟哌啶醇或低剂量的非典型抗精神病药 虽然有一些证据显示，能降低POD的发生率或减轻其严重程度和持续时间，但由于多个不同研究结果不一致，尚不能得出明确结论 病人自控镇痛 术前和术后疼痛是谵妄的重要危险因素,PCA是一个不错的方法，能使病人达到镇痛效果和阿片类药物使用最低剂量的平衡 POD防治链条 链条的主要环节如下： （1）术前评估POD风险，识别高危患者 （2）同病人、家属及护理小组成员沟通有关风险 （3）达到最佳术前状态 （4）除非必要情况，围手术期避免使用抗胆碱能药物和苯二氮?类药物。酒精戒断情况下可考虑使用苯二氮?类药物 （5）尽量减少手术应激，术中监测避免麻醉过深 ???? （a）有效的多途径阿片类药物镇痛 ???? （b）实施强化康复计划 （6）进行认知监测，其目的是识别术前认知能力下降，并尽早检测POD （7）有效治疗POD （8）住院期间随访POD患者 （9）完整的患者信息和充分的医疗支持，以确保患者出院后护理的连续性 我们的研究 区域麻醉 我们的观察 老年髋部手术患者采用椎管内麻醉加低剂量右美托咪定镇静比单纯全麻或单纯椎管内麻醉有一定优势 Clin J Pain 2017. 控制麻醉深度 深镇静组：BIS值40～60；浅镇静组：BIS值60～80 右美托咪定的作用 右美托咪定降低老年合并脆弱脑功能胃肠手术患者术后谵妄的发生 结 语 谵妄是导致老年患者术后不良转归的主要并发症 主动探索改善老年患者术后谵妄发生的麻醉管理策略 努力成为围术期医学的实践者 谢谢大家！ * 生存下降 Gottesman et al. Ann Neurol. 2010 Mar; 67:338 谵妄的神经生物学特点 Maldonado et al. Crit Care Clin 2008; 24:789 谵妄的神经生物学特点 危险因素 易感因素或易感性 诱因或刺激因素 高易感性 强刺激 低易感性 弱刺激 易感因素 痴呆 认知功能低下 谵妄病史 活动功能衰退 视觉退化 听觉退化 合并多种慢性病 抑郁病史 TIA/中风病史 酒精滥用 老龄（75岁） Inouye et al. Lancet 2014; 383: 911 诱因 Inouye et al. Lancet 2014; 383: 911 药物 多种药物应用 精神科药物 镇静药/安眠药 人为约束 导尿管 生理改变 ↑ 血肌酐 ↑ 尿素氮/肌酐 ↑ 尿素氮/肌酐 血清白蛋白 钠、钾、血糖 代谢性酸中毒 抗精神病药 抗抑郁药 抗胆碱能药 苯二氮卓类（剂量相关） 阿片类（剂量相关） 镇静药（剂量相关） 强心药 危险因素? 脆弱 疼痛 睡眠紊乱 失血 J Am Geriatr Soc. 2015;63:142 美国老年学会关于老年术后谵妄 临床实践指南（2015） 非药物预防手段 谵妄的评估、预防和治疗以及医患沟通 认知重新定向 改善睡眠 早期活动和/或物理康复 视听损害的适应 保证营养支持 疼痛管理 正确用药 保证氧合 预防便秘 J Am Geriatr Soc. 2015;63:142 专业的教育 团队合作下进行多种干预措施 非药物预防手段 推荐强度：强 证据等级：中等 N Engl J Med. 1999;340:669 药物预防 控制麻醉深度 921例非心脏手术病人 60岁 BIS组：控制BIS 40-60 对照组：常规处理 BIS指导下 ↓ 丙泊酚用量– 21% ↓ 挥发性麻醉药用量 – 30% 推荐强度：证据不充足 证据等级：低 J Am Geriatr Soc. 2015;63:142 J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25:33 研究对象：114例65岁以上老年髋部骨折修复手术患者，前瞻性随机对照研究 试验分组：腰麻浅镇静组（BIS80）vs 腰麻深镇静组（BIS～50）（n=57）；给予丙泊酚镇静 Mayo Clin Proc. 2010;85(1):18-26 观察指标：术后谵妄 结论：浅镇静有利于降