核赔师考试人伤环节讲解.PPTVIP

跟踪人员 人伤 探视 实务 后续住院探视； 1.了解伤者近期的诊疗、康复和医疗费用情况，提醒临床治疗终结的伤者办理出院手续； 2. 向医生了解近期治疗的情况，并提醒医生合理检查和用药，临床治疗终结的办理出院手续； 注意事项 及时开展人伤探视，在报案后48小时内； 探视前，了解承保情况，拟定探视的要点、计划和安排； 对涉及伤残、责任免除、扩大损失或骗赔的案件，提交调查； 人伤探视完成，及时系统录入，修正估损金额，转后续跟踪 车险人伤案件人伤探视理赔实务 车险人伤案件人伤调查理赔实务 跟踪人员 人伤 调查 实务 内容 事故基本情况调查。对被保险人、保险车辆、驾驶员、出险的时间、地点和经过的调查核实； 伤者基本情况调查。伤者的姓名、年龄、诊断治疗、户籍性质、工作单位及收入、误工时间及损失、残疾情况的调查核实； 死者基本情况调查。死亡案件中对死者姓名和年龄、户籍性质、工作单位等情况的调查核实； 损伤治疗情况调查。查印住院病案，了解事故经过，医疗诊断、检查、治疗和医嘱等情况；查看医疗费用、社保支付等信息 被扶养人情况调查。对被扶养人年龄、劳动能力、生活来源及共同扶养人调查。 事故处理情况调查。包括事故责任认定、免责情形、调解处理和赔偿履行等情况的调查核实。 跟踪人员 人伤 调查 实务 注意事项 调查前，核实车辆承保情况，拟定人伤调查的工作要点、计划和安排。 通过询问当事人、关系人和第三者进行调查核实；通过理赔资料出具的单位和机构调查核实。 调查完成后，形成报告，上传资料，提交后续跟踪人员。 车险人伤案件人伤调查理赔实务 车险人伤案件后续跟踪理赔实务 跟踪人员 后续 跟踪 实务 内容 损伤治疗跟踪。伤情有重大变化，重新住院或者转院治疗的，提交人伤探视。 伤残评定跟踪。 1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具的，指引到合作的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核，对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司可直接定残赔付。 案件处理跟踪。了解案件进展情况，对已处理的，催促索赔；对案件未处理的，引导调解处理 。 跟踪人员 后续 跟踪 实务 注意事项 后续跟踪重要性。系人伤案件处理的枢纽环节，具有承上启下、承前启后的作用 。 分类管理原则。人伤案件分为门诊、住院、残疾和死亡四类。 理赔记录。对案件信息、咨询和答复及时在系统记录。 估损修正。根据案件信息的逐步明确，随时修正估损金额。 车险人伤案件后续跟踪理赔实务 人伤调解 意义 人伤调解是当前乃至今后很长一段时间内公司服务社会、快速赔付、减少理赔纠纷、提高客户满意度和公司竞争力的关键理赔服务举措，也是减少人伤案件诉讼、降低人伤赔付最直接和最有效的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进行管理，做好调解工作的组织专项培训、授权调解、绩效考核、总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通协调，完善和细化互补合作制度，促进公正、合理和健康的司法环境，以便大力开展人伤调解工作。 告知人伤调解流程 人伤跟踪人员在每个跟踪环节都应告知我司可调解结案； 调解人伤人员的培训、授权、考核和管理 人伤调解工作对调解人员的工作要求较高，需要得到省公司的培训和授权后方可开展调解工作，省公司定期对调解工作进行考核与管理； 调解方案的审核 调解人员先拟定调解方案，经医疗审核人员审核同意后，方可在方案内进行调解。 人伤涉诉案件流程及处理 诉讼案件管理 诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。 医疗审核人员协助与配合 协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。 外部合作 资源整合 省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。 车险人伤案件医疗审核理赔实务 审核人员 医疗 审核 实务 审核内容 单证资料审核 保险责任审核 人伤跟踪审核 人伤费用审核 医疗审核是对整个案件进行审核 （一）医疗费：根据国家基本医疗保险标准来核定 （二）误工费：误工费=误工收入*误工时间 1、城市退休居民，除非能够证明其有其他固定收入，原则上不予支付误工费。 2、男性60周岁以上（含）或女性55周岁以上（含）的农村居民，原则上不予支付误工费。 （三）护理费： 护理费=陪护期限*陪护人数*误工费标准或当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准 受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可