儿童情况调查表.doc

儿童情况调查表 编号： 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址：城( )郊( )乡( ) 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员：同住人数( ) 1．父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 (1)文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( ) （2）职业（专业或工种） ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) eq \o\ac(○,11)待业( ) eq \o\ac(○,12)退休( ) eq \o\ac(○,13)其他( )说明： (3)身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明： (4)精神状态： ①健全( ) ②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明： (5)居住情况： ①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( ) (6)个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) (7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明： 嗜酒：①是( ) ②否( )说明： (8)与子女关系： ①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( ) 2．母亲情况 姓名： 年龄： 工作单位： (1)文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( (2)职业(专业或工种)： ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) eq \o\ac(○,11)待业( ) eq \o\ac(○,12)退休( ) eq \o\ac(○,13)其他( ) 说明： (3)身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明： (4)精神状态： ①健全( )②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明： ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨