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1 2014年12月16日 1 医疗保险知识培训 2 医疗保险概况 ★城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险 基本医疗保险 ★补充商业保险 城乡医疗救助体系 主体 补充 国家最基本的保障制度 3 职工医疗保险 4 职工医疗覆盖范围 城镇所有用人单位职工及退休人员 ★企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位 灵活就业人员、农民工 社会保险法规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人 5 职工医疗保险概况 险种 单位缴费 个人缴费 小计 养老 20% 8% 28% 失业 1.5% 0.5% 2% 工伤 1% 1% 生育 1% 1% 医疗 9% 2%+10元 11%+10元 合计 32.5% 10.5%+10元 42.5% 职工医疗保险是社会保险“五险”之一： 6 职工医疗保险概况 个人缴费 单位缴费 利息 滞纳金 财政补贴 7 职工医疗保险概况 划入个人帐户（含个人缴费部分）： 年龄 月划帐比例 个人缴费 统筹划入 划账基数 35岁以下 3% 2% 1% 社保缴费基数 36-44岁 3.4% 2% 1.4% 社保缴费基数 45-退休前 4% 2% 2% 社保缴费基数 退休后 5.4% 0 5.4% 上年度月平均养老金 退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额（90元）的，其差额部分由统筹基金按月补足。 退休享受医疗保险待遇，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限需满足：男满25年、女满20年的，灵活就业人员实际连续缴费年限必须满10年。 8 职工医疗保险待遇 根据《中华人民共和国社会保险法》，参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围： 　　  　　(一)应当从工伤保险基金中支付的； 　　  　　(二)应当由第三人负担的； 　　  　　(三)应当由公共卫生负担的； 　　  　　(四)在境外就医的。 9 住院 在职职工住院个人支付标准 医院等级 起付标准（一年内第1次） 起付标准（一年内第2次） 起付标准（一年内第3次及以上） 一级医院 300元 150元 0 二级医院 500元 250元 0 三级医院 900元 450元 0 在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。 10 住院 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按就诊医疗机构等级，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用确定以下个人自付比例： 医院等级 在职职工 退休职工 建国前老工人 一级医院 3% 2% 0.3% 二级医院 5% 3% 0.5% 三级医院 10% 7% 0.1% 参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核报。 参保人员住院个人应负担：1、起付标准及以下费用；2、起付标准以上应由个人按比例负担的费用； 3、自费的药品与诊疗项目； 4、超标准床位费；5、不属于统筹基金支付的其它费用。 11 特殊检查及特殊医疗规定 1、安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销； 2、体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规定比例报销； 3、心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用，参保人员自理20%，其余费用再按比例报销。 12 普通门诊统筹 Step 2 Step 3 人员类别 起付标准 社区医院报销比例 其他医院报销比例 报销限额 在职职工 1200 70% 60% 2000元 退休职工 1000 75% 65% 3000元 建国前参加工作老工人 0 100% 95% 4000元 参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，可以按照以上比例，通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。 按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。 在普通门（急）诊看病能不能报销？ 13 门诊慢性病 门诊慢性病有以下三类42种： 第Ⅰ类：（1）高