肝门胆管癌的淋巴结清扫.PPTVIP

HCC术前减黄 减黄指标： 黄志强 ≥400 μmol/L 田伏洲 减黄指标（450）=年龄×3＋ TBil 血胆红素 200μmol/L 若行半肝以上切除术 胆道引流方式 PTCD ENBD 内镜下胆道支架置入 治 疗 R0切除是肝门部胆管癌患者获得长期 生存的唯一方法 腹腔镜探查指征 影像学检查提示腹腔积液或种植结节 结节型肝门胆管癌伴有对侧肝蒂浸润 血清 CA125 升高 HCC根治满足条件 受累及胆管树及邻近区域组织内的癌肿可获完整切除和全维度R0切缘 预留肝脏的功能性体积足够代偿，且其胆管和血管结构完整性可保存或重建 手术创伤侵袭可控制在患者能耐受的范围内 单纯肝外胆管切除 适用于Bismuth I型、乳头型、高分化癌等且无淋巴转移和神经丛侵犯，理论上单纯肝外胆管切除可以获得R0切除。 围肝门切除术 围肝门切除的手术范围包括：肝脏IVb、Ⅴ段和尾状叶，肝门区胆管及其周围淋巴管、神经、脂肪组织。 围肝门切除旨在尽最大可能保留正常肝组织，降低手术的侵袭性，减少术后肝衰发生率 对于Bismuth I、II型患者可单独行围肝门切除，对于Bismuth III、IV型患者可行围肝门切除联合半肝切除 联合血管切除 联合门静脉切除重建可显著提高合并门静脉侵犯的进展期肝门部胆管癌患者的根治切除率，延长生存期 当肝动脉浸润成为获得R0切除的惟一障碍时，应考虑联 合肝动脉切除和重建 指南推荐Bismuth II型以上的肝门部胆管 癌通常情况下都应行全尾状叶切除 目前II型肝门部胆管癌Ⅳb/Ⅴ联合尾状叶 切除，III、IV型联合半肝及尾状叶切除的术式已基本达成共识 术前评估余肝储备不足怎么办？ 门静脉栓塞术 （PVE） 术后残留肝 脏 （ FLR ）小 于 20％或者伴有胆汁淤积受损和 FLR＜40％ 应行 PVE ， 已基本达成共识 联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ ALPPS ） ALPPS需2 次手术，增加了手术并发症、死亡率 同时受到无瘤原则的质疑 Hans Schlit * * * * 肝门胆管癌的淋巴结清扫 肝门部胆管癌是指肝总管，左右肝管及其汇合部的胆管上皮恶性肿瘤，亦称Klatskin肿瘤 肝门部胆管癌占胆管癌其中的50％～60％ HCC生物特性 胆管的纵向扩散、透壁性浸润和向胆管周围组织呈多极化扩散。 高度侵袭性 特殊的解剖位置 难以获得根治性切除 病理分型 乳头型(10％)、结节型(20％)-------高分化腺癌，建议扩大胆管切除，争取R0切除 局部浸润为主的硬化型(70％)-----淋巴结转移N0-1, 可适当扩大清扫切除范围和肝切除 ;若伴有广泛神经纤维束、血管侵犯及淋巴转移, 不要过分强调扩大根治 影像学检查 超声检查常作为筛查的手段 CT和(或)MRCP是对肝门部胆管癌作出定性定位诊断、肿瘤分型和分期、评估可切除陛判断和手术规划的主要手段和依据。 对于有选择的病例，CT与MRI联合应用以及将CT或MRI合成为三维图像，有助于更全面准确的病情评估 临 床 分 型 MRCP 肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累 Blumgart 临床分期 分期 标 准 T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩 MSKCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。 Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507–519 T3期 MSKCC分期系统 I期的切除率为?64.3%,?II期为41.3%?而III期为1.3 %。 预后中位生存期: I期为22.8个月,?II期为23.0月，III期为10.8个月。 ----J Am Coll Surg 2012;215:343–355