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真实世界研究 曹凯 北京同仁眼科中心， 首都医科大学 北京市眼科研究所 2017.07.21 1 2 目录 什么是真实世界研究 眼科中的真实世界研究 眼科界真实世界研究的展望 3 2016年12月13日，美国总统奥巴马签署了投入63亿美元资助癌症研究和精确药物治疗的法案——《21世纪治愈法案》（21st Century Cures Act）。 批准利用“真实世界证据”（Real World Evidence）取代传统临床试验进行扩大适应症的研究。牵动了业界神经！ FDA的认可 4 什么是“真实世界研究”？ 5 过去：经验医学时代 现在：循证医学时代 未来：循证+真实世界时代 医学证据获取模式的变迁 经验支撑 理想状态下的数据支撑 6 真实世界研究(The real world study, RWS), 也称为比较效果研究(comparative effectiveness research, CER) 。起源于实用性的临床试验，属于药物流行病学的范畴。 RWS 是基于临床真实的情况采取的一种非随机、开放性、不使用安慰剂的研究，因此其得出的结果具有很高的外部有效性。 研究的结论可直接推之于临床实践。 定义 7 真实世界研究是代表研究的一种新方向，不是一种独立的研究类型，而是包括多种不同类型的研究。 它符合当前的人们对健康的需求，以及医疗发展的新趋势。其研究设计理念是以患者为中心，在研究设计，数据管理，统计方法方面与以往研究都有很大的发展与变化。 特点 未来将成为医学的核心证据来源 8 所谓“真实世界”，是与“理想世界”相对应的；狭义的讲，是与随机对照试验(RCT)相对应的。 RWS不是RCT的平行，而与RCT存在承前启后的关系。 从医疗者角度评估医疗手段 的“效力”(efficacy) 从患者角度评估医疗措施的 “ 效果”(effectiveness) 9 临床随机对照试验（RCT）作为最高等级的临床证据标准，需要严格控制试验条件，在可能有效的目标人群中进行标准化治疗，样本量小，随访时间短。 而真实世界研究可以纳入复杂的、患有多种疾病的患者；可以非随机的方式分配治疗；可以在治疗中根据患者的需求和临床医师治疗策略的变化，同时用多种措施；允许临床医师根据病情和患者的全身状况确定剂量而不是按照计划书确定剂量，从而精确地满足患者的需要；可以设定更长的研究期限以测量干预措施的远期效益和风险；可以包括更宽泛的指标，如功能指标，患者报告结局，成本效益指标等，使研究证据有更强的外推性，更具临床实用价值。  真实世界研究和RCT的区别？ 10 RWS RCT 研究性质 效果研究；外部有效性强 效力研究，内部有效性强 研究时间 较长 较短 研究对象 无特殊要求 年龄范围较窄 设计方案 观察分析结果为主 试验性 入排标准 宽泛 严格 样本量 很大，覆盖广泛患者人群 有限 病情 复杂 单一 随机分配 不采用 多采用 用药情况 复杂，依据病情 限制合并用药，条件严格控制 干预措施 不干预 干预 盲法 不使用 使用 安慰剂 不使用 使用 混杂因素 对已知的混杂因素进行调整 对已知和未知的混杂因素均做调整 偏倚 观察者偏倚 选择偏倚 伦理 易满足 考虑面更广 真实世界研究和RCT的区别？ 11 RWS不以药品为中心，而以患者为中心，药企投入意愿不强 RWS需要大量研究样本，需要多中心，难度高，工作量大 RWS数据异质性高，对统计方法的要求比传统研究高 RWS多属于回顾性分析或事后分析，研究证据等级不够强 真实世界研究的缺陷？ 12 Ⅰ级证据 Ⅱ级证据 Ⅲ级证据 Ⅳ级证据 循证医学证据等级 13 RWS是临床试验外的证据补充，多是基于观察性研究得出结果，证据等级并不总是很高，有时甚至需要额外的随机双盲试验来确认。 真实世界研究证据等级？ 14 真实世界研究的设计类型？ 真实世界研究强调采用流行病学理论和方法，进行临床观察性研究。包括常规的横断面研究、队列研究。 目前在临床实践中更为运用广泛的设计类型为：注册登记研究（registry study）。 注册登记研究有利于对现实医疗条件下多样化的患病群体进行有效性和安全性监测，包括通常下可能纳入上市前临床试验中的敏感人群和孕妇、少数民族、老年患者、儿童或多合并症的特殊患病人群以及同时服用多种药物的患病人群。 15 需要强调的是:在真实世界研究中，干预性研究和观察性研究有时可以共存于同一个试验。例如，在真实世界研究案例“索尔克脊髓灰质炎疫苗试验”中，75万儿童被随机地分为