继发性高血压-原发性醛固酮增多症.ppt

ARR只是一种筛查实验，有出现假阳性的可能，部分ARR增高患者经进一步检查后被排除原醛诊断。因此。对于ＡＲＲ增高的患者需要进行醛固酮抑制试验予以确诊。 ARR阳性者，可采用一下四种确诊试验证实:口服钠负荷试验、生理盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利抑制试验。 正常人经上述试验后血浆肾素一血管紧张素系统受抑制，醛固酮分泌减少，ＰＡ患者醛固酮分泌呈相对自主性，醛固酮分泌不受抑制。 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐,准备时间较长,目前在国内开展的较少;生理盐水试验是比较常用的检查方法，对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查;卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验。 实验方法： 患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服卡托普利25-50mg，服药后维持坐位1或2小时 服药前及服药后1或2小时取血 测定肾素活性、醛固酮、皮质醇 结果分析： 正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态 醛固酮腺瘤患者均呈上述表现 特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低 实验方法： 增加钠盐摄入200mmol/天（ 6g/d ）持续3天，通过24小时尿钠监测 同时口服氯化钾缓释片，保持血钾正常 收集第3天至第4天24小时尿，测定尿醛固酮 方法：钠盐摄入＞200mmol/d（6g/d）连续3天,以24h尿钠来证实，同时应用氯化钾缓蚀剂使血钾保持在正常水平，测定3d-4d时的24h尿Ald水平 结果解释： 尿Ald＜10μg/24h（27.7nmol/d），并排除肾脏疾病后，PA的可能性较小 尿Ald ＞ 12μg/24h（33.3nmol/d）Mayo Clinic 或 尿Ald ＞ 14μg/24h（38.8nmol/d）Cleveland Clinic 则PA可能性很大 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做 实验方法： 试验开始前卧位，至少1小时 4小时内静脉输注0.9%生理盐水2000ml 于8:00am-9:30am开始试验 实验过程中，患者保持卧位 取0小时及4小时后血测定肾素、醛固酮、皮质醇及血钾 实验期间监测患者心率、血压 结果分析： 正常：盐水输注后醛固酮5ng/dL 原醛：盐水输注后醛固酮10ng/dL 可疑：盐水输注后醛固酮5~10ng/dL 实验方法： 患者口服氟氢可的松：0.1mg，q6h，连服4天。 同时口服氯化钾缓释片，使血钾接近4.0mmol/L； 口服氯化钠缓释片30mmol，tid，饮食摄入充足的钠盐，使24小时尿钠排泄率大于等于3mmol/Kg体重 服用4天后： 10:00am取血测定血醛固酮及肾素活性 7：00am及10:00am取血测定皮质醇 取血时保持坐位 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾，使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血浆皮质醇 结果解释：第4天时，若10:00的PRA＜1ng/ml.h，并在排除ACTH影响后，10:00血浆皮质醇的水平小于7:00，在此前提下，10:00的Ald ＞6ng/dl，则可确诊PA 结果分析：服药后第4天10:00am： 血浆醛固酮6ng/dL 肾素活性1.0 ng/mL/h 皮质醇水平小于7:00am 优点： 本法最敏感 减少了非肾素原因引起的Ald的变化 考虑到了血钾这个影响因素 操作比较安全 缺点 试验进行起来比较繁琐 根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验 当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷实验及盐水输注实验时需慎重 行确诊实验期间建议服用对RAS系统无影响或影响较小的药物 原发性醛固酮增多症的 分型定位诊断 所有诊断为PA的人都应行肾上腺CT，同时可以排除可能为肾上腺癌的大肿块 当需要手术治疗时，应进行肾上腺静脉采血（AVS） 诊断时年龄小于20岁，或者有PA家族史者，或者年轻时即发生脑血管事件者，应进行基因学检查，以排除GRA 双肾上腺正常 单侧大腺瘤 (1 cm), 单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (≤1 cm), 双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在) 醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 2 cm)