颅脑创伤手术麻醉管理.pptVIP

外伤性颅脑损伤（Traumatic brain injury, TBI) 1. 原发性损伤： 外力对颅骨和脑组织的生物力学作用所造成。 --脑实质振动伤、撕裂伤 2. 继发性损伤： --脑水肿、颅内出血、颅内高压。 3. 加重损伤的因素： --缺氧、低血压、高碳酸血症、贫血、高血糖 颅脑创伤后的病理生理变化 脑血流量自动调节机制失衡 脑容量增加,脑顺应性降低,颅内高压 血脑屏障破坏 细胞源性和血管源性脑水肿形成 一项关于缺氧和低血压对严重脑外伤预后影响的回顾性分析报道（699例）*： 患者例数 严重受损/植物人 死亡 低血压： 78 17（22%） 26（33%） 缺氧： 113 16（14%） 68（60%） 缺氧+低血压： 59 10（19%） 49（75%） * Chesnut RM,et al. The role of secondary brain injury in determining outcome form severe head injury.J Trauma 34:216,1993 颅脑创伤程度评估 多应用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow) 轻度颅脑创伤：13~15分 中度颅脑创伤：9~12分 重度颅脑创伤：8分 Glasgow昏迷评分可预测病人预后 Glasgow昏迷评分 麻醉前的紧急处理 1. 紧急建立人工气道 ? Gcs8分； ? SpO290%或PaO260mmHg） ? 气道损伤出血者； ? 呼吸道不能保证或保护性反射消失； ? 患者躁动有ICP升高风险需镇静处理； ? 癫痫发作； ? 为提供最佳氧供与后续治疗需要； 2.容量复苏 □是纠正低血压的有效手段(SBP90mmHg） 先--容量补充(维持血浆渗透压) 后--血管活性药应用 □ 要避免加重脑水肿 ?维持足够的胶体渗透压 ?胶体液、高张盐、高张盐胶体溶液是适合选择 ? 避免使用含糖的液体 ? 失血量大时要及时输血。 麻醉前评估： □ 气道情况：通畅、损伤？ □ 呼吸状态：通气、氧合情况？ □ 循环状态：容量、低血压？ □ 合并损伤情况：颈椎？内出血？胸腔损伤？ □ 神经系统状态评估：Glasgow昏迷评分 □ 受伤前后情况：饱胃？呕吐？ □ 存在的慢性病情况：高血压？糖尿病？ 麻醉管理 1. 麻醉诱导： 首选静脉诱导 □ 抑制应激反应，避免血压波动过大 --咪哒唑仑 /依托咪酯/丙泊酚 --芬太尼/舒芬太尼 --维库溴铵/罗库溴胺/顺阿曲库胺 建议: 诱导剂量分次给药 使用利多卡因（1mg/kg） ■ 注意事项： □ 注意饱胃状态，插管时要压迫环状软骨 □ 做好困难气道处理准备（如颈椎骨折） □ 有颅底骨折、严重颌面部骨折和出血时，禁忌经 鼻气管插管； □ 做好气管切开准备，合并严重颌面部和喉部损伤， 应先行气管切开术； 2. 麻醉维持： □ 一般颅内高压者： 瑞/舒芬太尼+丙泊酚+异/七氟醚 注意吸入麻醉药浓度不宜过高 （1MAC）？ □ 严重高颅内压者 建议全凭静脉麻醉，避免使用琥珀胆碱、氯安酮 舒芬太尼/瑞芬太尼+丙泊酚+肌松药 辅助右美托咪定 舒芬太尼：持续 0.4-0.6 μ g/(kg.h) 靶控 0.3-0.5 ng/ml 瑞芬太尼： 持续 5-8 μg/(k