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装 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 订 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 线  附件 1： 年 第 号 农机事故案卷 事故类别 肇 事 人 肇事机械 肇事时间 肇事地点 伤亡人数 经 办 人 立案单位 立卷时间 中华人民共和国农业部制 1 附件 2： 卷内目录 序号 名 称 日期 页 号 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 附件 3： 农机事故案件登记表 第 号 案由 案件来源 接报时间 接报方式 农机名称 型号 号牌 姓名（名称） 性别 报案（联系）电话 报案人 住址 （或单位） 附 注 接报记录： 受案人意见 签 名： 年月日 3 领导批示 意见 签 名： 年 月 日 附件 4： 农机事故认定书（简易程序） 第 号 事故时间： 年 月 日 时 分 事故地点： 当事人姓名 联系方式 驾驶证号 农机名称及号牌 农 机 事 故 事 实 当事人： 4 责 任 及 调 解 结 当事人： （专用章） 果 事故处理人员： 年 月 日 注：有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼： 1.当事人对农机事故认定有异议的； 2.当事人拒绝在事故认定书上签名的； 3.当事人不同意由农机事故处理人员调解的。 附件 5： 农机事故不予立案（调解）通知书 第 号 : 对你（单位）提出的 一案，经本机关审查认为： 。 根据《农业机械事故处理办法》第 条 的规定，决定不予立案（调解）。 特此通知。 5 （专用章） 年 月 日 6 附件 6: 移送（交）案件通知书 第 号 ： 本机关接到报案/受理的 一案，经核查，不属于农机事故/ 不属于本机关管辖范围/涉嫌犯罪，根据有关规定，现将该案件移送（交）你机关 处理。随函附送以下材料和物品，请查收。 1.现场勘查笔录 2.询问笔录 3.扣押物品、清单 （移送单位印章） 年 月 日 移送（交）案件通知书（回执） ： 你机关移送（交）的 一案的以下材料和物品，已 收到： 1.现场勘查笔录 2.询问笔录 3.扣押物品、清单 （案件接收单位印章） 年 月 日 7 附件 7： 农机事故立案登记表 ×农机立字[20××]第××××××号 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 农机名称 型号 号牌 报案 内容 初步 调查 内容 办案 人意 见 事故处理人员： 年 月 日 领导 批示 意见 签名： 年 月 日 8 附件 8： 农机事故现场勘查笔录 事故时间 年 月 日 时 分 天气: 事故地点 农机名称 型号 号牌 勘查时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 勘查人员单位： 勘查人员姓名： 现场勘查人员: 记录人： 当事人或见证人: 备注： 第 页 共 页 9 农机事故现场勘查笔录（续页） 现场勘查人员: 记录人： 当事人或见证人: 备注： 第 页 共 页 10 附件 9： 农机事故现场图 农机事故名称： 事故时间 年 月 日 时 分 绘图时间 年 月 日 时 分 事故地点 天气 北 说明： 勘查人员： 绘图人员： 当事人或见证人： 11 附件 10： 农机事故勘查照片 事故时间： 年 月 日 时 分 天气： 地点： 摄影人员： 摄影时间： 年 月 日 时 分 12 附件 11： 于 年 月日收到 农机事故处理人员： 农机事故当事人陈述材料 姓名： 性别： 民族： 出生日期： 身份证号码： 籍贯： 文化程度： 农机名称/机型： / 登记日期： 号牌号码： 驾驶证名称/号码： / 领证日期： 保险凭证号： 户籍所在地： 现住址： 联系方式： 经我自行请求（应农机事故处理人员的要求），现将农机事故经过陈述如下： 当事人： 年 月 日 13 附件 12： 询 问 笔 录 第 次询问 时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 询问人： 工作单位： 记录人： 工作单位： 被询问人姓名： 曾用名： 性别： 民 族： 出生日期： 文化程度： 户籍所在地： 现住址： 被询问人身份证件名称及号码： 联系方式： 问：我们是 省 县农机安全监理机构的事故处理人员（出示证件），现对你进行询问。对我们的提问，你有如实回答的义务和陈述、申辩的权利；与本案无关的问题，有权拒绝回答，有要求我们办案人员和负责人回避的权利，对以上告知你听清楚了吗？ 答： 问：你提出回避申请吗？ 答： 问：我们对你作的本次笔录，是否要求保密？ 答： 被询问人： 年 月 日 14 第 页 共 页 15 询问笔录（续页） 询问人： 被询问人： 记录人： 年 月 日 第 页 共 页 16 附件 13： 农机事故视听材料目录 序号