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煤矿建设项目联合试运转现场检查表 矿 井 名 称: 设计生产能力: 检 查 人 员: 年 月 日 煤 矿 基 本 情 况 表 矿井名称： 年 月 日 矿井情况 单位名称 主要负责人 经济类型 隶属关系 从业人员人数 项目核准文 件编制单位 批复文号 开采方案（初步 设计）编制单位 批复文号 安全设施设 计编制单位 批复文号 设计投产日期 年 月 可采储量 万吨 煤种 矿井开拓方式 开采煤层 设计生产能力 万吨/年 矿井通 风方式 矿井瓦 斯等级 煤矿拟开工日期 建设项目施工单位 建设项目监理单位 申请联合试运转时间 煤矿联合试运转现场检查表（一） 矿井名称： 年 月 日 煤矿生产系统和安全设施已按设计建成 序号 检查项目 是否符合设计 是否安全使用 检查人签字 1 采区布置及装备 井田开拓方式 首采面位置、采煤方法、采煤工艺 采煤工作面设备 掘进工作面配备及设备 2 通风与安全 矿井通风方式及通风系统 局部通风机及通风设施 瓦斯抽放系统 “四位一体”防突管理 安全监控系统 井下爆破材料管理 防尘供水系统、防尘隔爆设施 煤矿生产系统和安全设施已按设计建成 3 矿井主要设备 主井设备 副井设备 主要通风机 排水设备及管路 压风机 瓦斯抽放站、抽放泵及管路 4 供电系统 双回路 地面供配电 井下供配电及硐室 通信调度系统 5 地面设施 地面运输 行政、生活设施 工业建筑与构筑物 煤矿联合试运转现场检查表（二） 矿井名称： 年 月 日 安全管理机构及安全生产管理制度健全 序号 检查项目 是否有 备注 检查人签字 1 设置安全管理机构的文件 2 设置瓦斯治理机构的文件 3 设置防突管理机构的文件 4 矿井管理人员配置情况 5 1安全生产责任制度；2安全会议制度；3安全目标管理制度；4安全投入保障制度；5安全质量标准化管理制度；6安全教育与培训制度；7事故隐患排查与整改制度；8安全监督检查制度；9安全技术审批制度；10矿用设备器材使用管理制度；11矿井主要灾害预防制度；12事故应急救援制度；13安全与经济利益挂钩制度；14入井人员管理制度；15安全举报制度；16管理人员下井及带班制度；17安全操作管理制度；18企业认为需要制定的其它制度 煤矿联合试运转现场检查表（三） 矿井名称： 年 月 日 矿长持证、特种作业人员持证情况、从业人员培训合格 序号 检查项目 是否合格 备注 检查人签字 1 证照合法情况（工商营业执照、采矿许可证） 2 矿长资格证、矿长安全资格证 3 特种作业人员持证情况 采煤机司机、主提升司机、主通风机司机、 压风机司机、输送机司机、电机车司机 安全检查员、瓦斯检查员、井下爆破工、防突工 绞车操作工、井下电钳工、变配电工 电气防爆检查、矿灯充电工、信号把钩工 测风测尘操作、监测监控操作、瓦斯抽放工 综掘机司机、耙装机司机、主排水司机 煤矿联合试运转现场检查表（四） 矿井名称： 年 月 日 矿 山 救 护 队 情 况 序号 检查项目 是否合格 备注 检查人签字 1 是否建立矿山救护中队 矿山救护队是否经过资质认定 2 是否与具有资质的专业矿山救护队签订救护协议或联合建立矿山救护队 是否建立辅助矿山救护中队 煤矿联合试运转现场检查表（五） 矿井名称： 年 月 日 联 合 试 运 转 方 案 序号 检查项目 是否合格 备注 检查人签字 1 联合试运转的系统、范围和期限 2 联合试运转的测试项目、测试方法、测试机构和人员 3 联合试运转的预期目标和效果 4 联合试运转期间产量计划与劳动组织 5 应急预案与安全技术措施 6 其他规定事项 煤矿联合试运转现场检查表（六） 矿井名称：