中医内科学——噎膈(已完成).pptVIP

第四节 噎膈;【概说】 一、概念 噎膈是指吞咽食物梗噎不顺,饮食难下，或纳而复出的疾患。根据病轻重和临床表现不同而有噎与膈的不同。 噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又可为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。表现为饮食吞咽之时，梗噎不顺，食物难下至胃，甚则格拒不通，食入即吐。; 二、沿革 (一)《内经》首先提出了膈的病名。 如《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈”（“三阳”，指太阳，包括足太阳和手太阳经。） 《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” 明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。 (二)隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、恚、气、寒、热五膈。; (三)唐宋以后始将“噎膈”并称。《济生??·噎膈》认为“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌则成五噎。”指出饮食、酒 色、年龄均与本病有关。 (四)《脉因证治·噎膈》提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。 其认为“血液俱耗，胃脘亦槁”。 ; (五)《景岳全书》注重从脾肾进行治疗。 提出“惟中衰耗伤者多有之”。 (六)《证治汇补》认为总归七情之变，提出“化痰行瘀”的治法。 认为：“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变。” (七)《临证指南医案》明确其病机为“脘管窄隘”。 ; 三、讨论范围 根据噎膈的临床表现，包括西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等。可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。 ;【病因病机】 噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。 一、病因 1．七情内伤： 忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。 恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞。 ;; 2．饮食不节： 嗜酒无度 过食肥甘辛香燥热 饮食过热 食物粗糙 3．年老肾虚： 因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚，真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。 ;; 二、病机 噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所致。 病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。 病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。; 病理性质总属本虚标实。 所谓本虚，系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。因饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；肝气郁结，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；因年高体虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；久病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚阳微证。本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次之别。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重。 ; 本病的预后与病情是否发展有关。 如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展(不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。 ;噎膈病因病机示意图 饮食因素 情志因素 气机郁滞 气血运行不畅 气滞血瘀 气血亏乏 正气亏虚 阴津耗伤 食管失濡养、滋润 精血枯涸 ;;【诊查要点】 一、诊断依据 (一)轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。 (二)重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩