冠脉介入问题与未来.ppt

血栓事件对DES影响 BMS的应用前景 不能耐受长期抗血小板治疗 出血高危或肝肾功能受损 抗血小板药物过敏或严重不良反应 近期拟行手术（心脏/非心脏外科手术、起搏器植入、组织活检等） 非糖尿病、RVD3.0mm，病变长度20mm，局限性病变等 对涂层药物或涂层过敏者 复杂病变的介入治疗 LM病变指南和实践间的矛盾 Male,72y,UAP,LM Bifurcation ？ Guideline 对于适合CABG的LM病变不推荐进行PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅲ; Evidence: C) 对于不适合CABG的LM病变可选择PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅱa; Evidence: B) 对于不适合CABG的无保护LM病变可选择PCI治疗。 (ESC 2005. Class:Ⅱb; Evidence: C) LM PCI所面临的问题 缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； …… 开通CTO病变是否有意义 Male,65y,OMI 5y 开通CTO使患者长期生存率提高 J Am Coll Cardiol.2001;38:409 开通CTO可以改善左心功能 供血血管的严重狭窄造成冠脉窃血 J Am Coll Cardiol.2006;48:51-58 开通CTO的益处 改善左室功能； 减少恶性心律失常的发生； 增加对再发缺血的耐受性； …… 开通CTO问题 是否能改善预后； 长时间的放射线暴露； 大量造影剂； 较高的费用； …… 谁更能从开通CTO中获益 有明确心肌缺血的患者； 左室功能受损者； 非梗塞相关血管的CTO； …… 多支血管病变处理原则 APPROACH研究－5年生存率(BMS) Am heart J.2001;142:119-126 SYNTAX研究（DES） 该研究目前还在进行中 结果的问世有助于回答DES时代PCI与CABG对LM和多支血管病变的效果 多支病变目前的处理原则 －－具体问题具体分析 多支病变先后处理原则 被处理病变的复杂程度、并发症的后果； 供血范围、对心功能的影响； 一支完全闭塞及重度狭窄的处理： 粗大LAD近段严重狭窄伴右优势的RCA完全闭塞； LAD完全闭塞伴RCA近段重度狭窄； LAD慢性闭塞伴粗大RCA重度局限狭窄； 冠脉介入的问题与未来 从临床试验到临床实践 DES时代BMS的地位 冠脉复杂病变的介入治疗 DES相关的支架血栓 从临床试验到临床实践 COURAGE 研究背景 35,539例患者进行筛选, 32,468例因以下原因被排除: 8677不符合入选标准, 5155例无客观的心肌缺血, 3961例不符合入选血管条件, 6554因逻辑原因被排除; 18,360例因满足排除标准而剔出: 4513例近6月内行血运重建, 4939例EF＜30%, 2987对PCI有禁忌证, 2542有严重的并存疾病, 1285例有严重的瓣膜病, 1203例IV级心绞痛, 1071例药物治疗失败, 947例为LM病变, 722例ISR（无新病变）, 528例为MI后并发症 满足入选条件的3071例， 784例因以下原因无法 提供知情同意书: 450例没有获得研究医生批准， 237例拒绝参加， 97例无确切原因 2287例最终 参加研究 COURAGE 研究 35,539例患者进行筛选 3,071例有客观缺血证据SAP患者满足入选标准 2,287例最终参加研究 PCI组n=1,149 药物组n=1,138 主要终点 全因死亡，非致死性MI 二级终点 心性死亡,MI,中风,UAP 相关住院 SAP=稳定心绞痛 P=0.38 HR=0.87 P=0.33 HR=1.13 P=0.19 HR=1.56 p＜0.001 HR=0.60 RV=再次血运重建 N Engl J Med 2007;356 结果解读 周期5年，35,539(screen)---2,287(enroll) 5年随访率约36% 59%为单支血管病变，PCI组11%的患者未进行任何血运重建 ，14.5%仅行PTCA 药物组高达32.6%的患者在随访期间行PCI处理 基线资料有70%心肌核素显像检查，随访资料缺乏相关检查 OAT研究 AMI 3-28天患者， IRA闭塞，TIMI 0-1级 主支血管近端闭塞，EF＜50%， 单支血管病