山东省住院病历评价与衡量实用标准.docVIP

实用文档 文案大全 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决 2.病历内容客观，不得矛盾。 病例内容有矛盾 1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 0.5/处 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 0.5/处 入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记