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骨科康复病历的书写 靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24 病史部分 体格检查 病史部分 主诉 以症状、体征等功能障碍的表现及其持续时间为主诉 “**功能障碍**”不能做为主诉 病史部分 现病史 起病情况、主要症状特点、病情的发展及演变、伴随症状、与鉴别诊断相关的阴性资料、诊疗经过、一般情况、功能状态的变化、对现存功能障碍的简单描述、患者行康复治疗的目的（个人的需求）。 病史部分 例如：患者**状态下起病，有**症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、觉得地面不平，大小便情况、鞍区感觉、自主神经情况：出汗、皮肤颜色、胃肠蠕动、排便习惯的改变等等、性功能情况、体温变化、胸腹部束带感、呼吸情况等等），伴xx症状，不伴xx症状。发病第几日病情最重，表现在xx地方（症状有无加重，有无新的症状出现），就诊于**地方，完善xx检查，诊断为**病，予**治疗，经治疗**日后，症状有**变化（主要是上述症状的加重、缓解，有无新症状出现）。**时间出现**运动。**时间开始行康复治疗，做了**治疗，经治疗后功能有**变化。现在/目前存在xx问题（主要是以上症状，要问全，要问患者目前最想解决的是什么问题，想康复到什么程度）。为进一步提高xx功能收入我科。自发病以来，患者精神好、睡眠好、食欲好、大小便情况，体重未见明显变化。 病史部分 既往史： 对既往功能状态的简单描述。 个人史（略） 婚育史（略） 月经史（略） 家族史（略） 体格检查 生命体征（略） 一般查体（略） 专科查体： ① 书写顺序：视、触、动、量、特殊试验； ② 对观察到的功能状态的详细描述。 体格检查 例如：视：（做手术的患者，注意伤口情况）有无压疮，皮肤颜色，有无肌肉萎缩等等（若有，注意量围径）。触：皮温、末梢动脉搏动情况、有无水肿。动：四肢肌张力水平（xx肌、xx肌肌张力高），Ashworth分级。四肢肌力情况。量：四肢各关节主、被动关节活动度（一定要注意踝背屈的角度，注意跟腱有无挛缩）、围径。双侧浅感觉（针刺痛觉、轻触觉、注意肛周浅感觉、肛门深压觉、球海绵体反射、肝门有无自主收缩能力的检查）。双侧深感觉（主要为关节位置觉、关节运动觉、振动觉）。左侧指鼻试验欠稳准，轮替试验欠灵活（若涉及上肢，应注意查，否则不必查），双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征（）。浅反射（腹壁反射、肛门反射），深反射（肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射），阵挛（深反射过度亢进），病理征（+）。自主神经（主要为受累部位的检查）。目前功能状态的简单描述(注意查坐位平衡、站立平衡、桥式运动等等)（对于能完成的动作：完成的独立性、速度、稳准程度、精确性、耐力、运动模式、完成质量等等进行描述；对于不能完成的动作：分析使该动作活动受限的是哪个运动成分，是什么原因限制了该运动成分的正确形成）。Barthel指数：xx分。 诊断 ICF原则 身体结构、功能：残损 个体水平：残疾 社会水平：残障 诊断 如：脊髓损伤（ASIA C级，T3） 痉挛 挛缩 肌力减退 转移能力下降 大小便障碍 日常生活活动能力受限 社会参与受限 肌力 关节活动度 肌张力 感觉