产科首次病程记录模板.docx

首次病程记录 月 27 日 18 时 10 分 患者李有凤， 女， 26 岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人， 主因“停 经 9 月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物 2 小时 ”于 2012 年 9 月 27 日 18 时 10 分步行入院。 患者平素月经规律， 3~5/28~30 天，经量中等，无痛经，末次月经 2011 12 月 25 日，预产期 2012 年 10 月 2 日。停经 1 月时 B 超提示“早孕”同时出现轻微恶心、 呕吐等早孕反应， 未予特殊处理， 3 月余上症自然消失， 孕 4 月上感到我院门诊就诊治疗 （具体用药不详） 后愈。孕 5 月余自觉胎动至今。 孕期定期在我院产检 7 次，未见明显异常， 孕期无头痛、 头晕、心慌、 腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。 2 小时前无明显诱 因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以： “孕 2 产 1 孕 39+2 周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及 肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约 3mm 。双侧耳廓无异常， 外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软， 颈静脉搏动正常， 气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称， 双侧乳房 发 育 正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 78 次 /分，律 齐，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。 腹膨隆， 肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引 出。产科情况：宫高 34cm，腹围 88cm，胎位 LOA ，头先露，胎心 148 次 / 分，宫颈管半消，宫口开大 5cm，胎膜未破， S-2，估计胎儿体重估计 3200 克。骨盆外测量分别为： 24cm、 27cm、 19cm、 9cm。 辅助检查：暂缺。 入院诊断： 1、G2P1 孕 39+2 周头位临产； 诊疗计划： 1、完善相关辅助检查； 2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备； 3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。 经治医生：刘晓梅 2012-09-27 18:33 分娩记录 产妇送入产房后胎心好，宫缩规律， 18：30 宫口开全， 18：33 顺娩出一 成熟活男婴，无窒息， APgar 平分均为 10 分面红、哭声畅，头颅、四肢、 脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂 伤，给予外缝 2 针。产妇留产房观察 2 小时无异常，阴道出血少，送回病房 继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。 经治医生：刘晓梅 2012-09-28 08： 00 1 产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象 ,乳房泌乳好 , 无胀痛 ,宫底平脐下 2 横指 ,质硬 ,无压痛 ; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感 染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌 ,适当下床活动促进恶露排 出。 经治医生：刘晓梅 2012-09-29 08： 30 产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象 ,乳房泌乳好 , 无胀痛 ,宫底平脐下 2 横指 ,质硬 ,无压痛 ; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感 染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌 ,适当下床活动促进恶露排 出。 经治医生：刘晓梅 2012-09-30 08： 00 产后第 3 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象 ,乳房泌乳好 , 无胀痛 ,宫底平脐下 3 横指 ,质硬 ,无压痛 ; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感 染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌 ,适当下床活动促进恶露排 出。 经治医生：刘晓梅 2012-10-01 09： 00 产后第 4 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象 ,乳房泌乳好 , 无胀痛 ,宫底平脐下 3 横指 ,质硬 ,无压痛 ; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感 染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌 ,适当下床活动促进恶露排 出。 经治医生：刘晓梅 2012-10-02 09： 00 产后第 5 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象 ,乳房泌乳好 , 无胀痛 ,宫底平脐下 4 横指 ,质硬 ,无压痛 ; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感 染。会阴无红肿。嘱加强营养饮食促进乳汁分泌 ,适当下床活动促进恶露排 出。 经治医生：刘晓梅 2012-10-03 08： 30 产后第 6 天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象 ,乳房泌乳好 , 无胀痛 ,宫底平耻骨联合 ,质硬 ,无压痛 ;会阴伤口愈合好， 已拆线。 给予签字办 理出院。嘱继续母乳喂养，禁房事 3 个月，产后 42 天回院复查，不适随诊。 经治医生：刘晓梅