2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新.PPT

* 2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新要点解读 中国人民解放军第82医院 普外科 2017.02 「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南 Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响。 一、术前管理 1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、PET检查，也无需检测Tg。 2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行喉返神经检查。 二、手术管理 1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。 2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测。 二、手术管理 3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。 4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者，均应行甲状腺全切。 二、手术管理 5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC，可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。 二、手术管理 6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。 7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。 三、术后管理 1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期（TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。（见下页） 2、甲状腺癌初始治疗策略 ATA临床病理3级危险分层体系 复发危险度 符合条件 低危 甲状腺乳头状癌 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤已被切除 局部组织或结构无肿瘤侵犯 无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌） 无血管侵犯 临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径0.2厘米） 如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外131I摄取 甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型 甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知） ATA临床病理3级危险分层体系 复发危险度 符合条件 中危 显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径3厘米） 治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯 甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知） 多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知） ATA临床病理3级危险分层体系 复发危险度 符合条件 高危 肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织 肿瘤未完全切除 出现远处转移 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米 术后血清Tg水平异常增高 广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶） ATA临床病理3级危险分层体系 低危 中危 高危 年龄 ＜45岁 中间状态 ＞45岁 性别 女 男 瘤体大小 ＜2cm ＞4cm 侵袭 腺体内 腺体外 分期 低 高 远处转移 无 有 死亡率，% ＜1