复杂腹腔感染诊断与治疗策略.PPTVIP

5. 抗肠球菌治疗 ( 1) 医疗保健相关感染的患者, 如曾感染肠球菌,经验治疗需覆盖肠球菌属( B-Ⅲ) 。 ( 2) 以下患者经验治疗均需要覆盖肠球菌: 医疗保健相关感染患者, 尤其是手术后感染, 因为这些患者先前已接受过头孢菌素或其他药物, 可能会选择出肠球菌; 免疫抑制的患者; 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。 ( 3) 初始的抗肠球菌经验治疗主要针对粪肠球菌。可以根据培养和药敏试验结果, 选用氨苄西林、 哌拉西林他唑巴坦、万古霉素( B-Ⅲ) 。 ( 4) 除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素, 如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植, 经验治疗无需针对万古霉素耐药屎肠球菌( B-Ⅲ) 。 6. 抗MRSA 治疗 ( 1) 医疗保健相关腹腔内感染的患者, 如果已知有M RSA 定植, 或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为 MRSA 感染者, 经验治疗可以覆盖 MRSA( B-Ⅱ) 。 ( 2) 疑似或确诊 MRSA 感染的患者, 推荐使用万古霉素治疗( A-Ⅲ) 。 7. 成人胆囊炎和胆道感染 ( 1) 疑似胆囊炎或胆道感染, 应先进行 B 超检查( A-Ⅰ) 。 ( 2) 患者无论疑似胆囊炎或胆道感染, 均需根据表4 推荐使用抗菌药。除非有胆肠吻合, 否则不推荐抗厌氧菌治疗( B-Ⅱ) 。 ( 3) 急性胆囊炎进行胆囊切除的患者, 抗菌使用不超过24 h, 除非有胆囊壁外感染( B-Ⅱ) ( 4) 社区获得性胆道感染, 不需要覆盖肠球菌,因为其致病性尚不明确。对于免疫抑制的患者, 尤其是肝移植的患者, 需要抗肠球菌治疗( B-Ⅲ) 。 8. 药动学建议 ( 1) 复杂性腹腔内感染的经验性治疗, 要求选用最佳剂量, 以期达到最大疗效及最小不良反应, 并且减少耐药发生, 见表7 ( B-Ⅱ) 。 ( 2) 氨基糖苷类抗生素的个体化给药剂量, 建议根据患者的去脂体重和细胞外液容量计算( B-Ⅲ) 。 复杂腹腔感染(cIAI)的定义 复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections)：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，如空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后致腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗 范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成 严重腹腔感染 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关 WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2007;74(4):S29-S37 胆道系统 (50%) 胃/十二指肠 (21%) 大肠 (45%) 小肠 (38%) 阑尾 (0.25%) 胰腺 (33%) 腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%) 消化道不同部位常见菌群 腹腔感染的治疗原则 复苏 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的外科处理 切除或引流感染源 消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法 腹腔感染应用抗菌药物的目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI 表1 推荐强度和证据质量 等级 证据类型 推荐强度 A 级 良好的证据支持推荐 B 级 中度的证据支持推荐 C 级 微弱的证据支持推荐 证据质量 Ⅰ级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果 Ⅱ级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研究的戏剧性结果 Ⅲ级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告 指南根据感染的严重程度分别对治疗提出建议。严重程度主要根据患者的年龄、生理状况和基 础情况进行评分, 但是, 对于每例患者, 临床的判断与评分系统同样可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗失败的可能性更大。 表2 腹腔内感染灶治疗失败的原因 初始干预延迟( 24 h) 病情严重( APACH E 评分15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤 一、初步诊断 二、补液支持治疗 三、开始抗感染治疗的时间 四、适当的干预措施 五、病原学检测 六、抗菌药治疗 1. 成人轻中度社区获得性感染