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曙光临床医学院月度考核材料 住 院 病 历 姓名： 舒达光 性别： 女 年龄： 59 岁 职业： 农民 民族： 汉 婚姻： 已婚 籍贯： 上海 住址： 浦东新区机场镇滨四村 2 队 入院日期： 2015 年 8 月 1 日 11： 00： 00 记录日期： 2015 年 8 月 1 日 11： 10：00 病史陈述者： 曙晓光 可靠程度： 可靠 主诉： 口干多饮多尿 20 日 现病史： 20 日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量 2-2.5L/ 日，渴喜冷饮，伴多尿，日间 8-10 次， 夜尿 3-4 次，小溲色黄，无明显纳强消瘦， 无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻 木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖 22mmol/L ，尿常规：尿葡萄糖 ++++ ，尿酮体 -，尿白细胞 -，尿蛋白质 -，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖 尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史： 否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术 外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄 疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、 阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、 感觉异常。 第 1 页（共 5 页） 曙光临床医学院月度考核材料 内分泌系统：有口干多饮、多尿病史 20 日。否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性 格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。 运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 个人史： 出生并久居上海。农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、 酒等不良嗜好史。否认冶游史。 婚育史： 已婚已育，育有 1 子 1 女。生育史： 2-0-0-2 。子女均有糖尿病。 月经史： 初潮 17 岁，经期 7 天，周期 30 天，绝经 57 岁。既往量色质正常，否认痛经史。 家族史： 父母已故，父亲死于肺部疾病，母亲死因无法供述。一兄一姐体健。否认其它家族遗传性疾病史。 体 格 检 查 T： 37 ℃ P： 80 次 /分 R： 16 次 /分 BP： 140/70 mmHg 一般情况： 发育正常，营养良好，体型略胖，身高 159cm，体重 62kg， BMI 24.5。无病容，表情自如，自 主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。 皮肤及粘膜： 色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌， 无蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。 头部及器官： 头颅：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。 眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿，无出血。眼球 无突出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常。巩膜无黄染。角膜正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm。直接 对光反射正常，间接对光反射正常。 耳：耳廓正常，无耳前瘘管，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，无异常分泌物，鼻窦无压痛。 口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血， 无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有龋齿，无义齿。扁桃体无肿大，咽正常。 颈部： 颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大， 无压痛，无震颤，无血管杂音。 第 2 页（共 5 页） 曙光临床医学院月度考核材料 胸部： 胸廓：胸廓形态正常，胸骨无压痛，乳房正常对称。 肺脏 视：呼吸运动正常，肋间隙正常 触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第 6 肋，右腋中线第 8 肋，右肩胛线第 10 肋，肺下界移动度 8cm 。 听：两肺呼吸音清，无干湿啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音。 心脏 视：无心前区隆起，未见明显心尖搏动，心前区无异常搏动。 触：心尖搏动正常，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。 叩：相对浊音界正常。 右界