中医儿科学22章遗尿.PPT

中医儿科学 第二十二单元 遗尿 遗尿是指3周岁以上的小儿睡中小便频繁自遗，醒后方觉的一种病证。 婴幼儿时期，由于形体发育未全，脏腑娇嫩，“肾常虚”，智力未全，排尿的自控能力尚未形成；学龄儿童也常因白天游戏玩耍过度，夜晚熟睡不醒，偶然发生遗尿者，均非病态。 【概念】 年龄超过3岁，特别是5岁以上的儿童，睡中经常遗尿，轻者数日一次，重者可一夜数次，则为病态，方称遗尿症。 本病发病男孩高于女孩，部分有明显的家族史。 病程较长，或反复发作，重症病例白天睡眠也会发生遗尿，严重者产生自卑感，影响身心健康和生长发育。 【病因病机】 遗尿的病因责之先天禀赋未充、后天发育迟缓；肺、脾、肾三脏功能失调；心肾不交、肝经湿热下注。其中尤以肾气不固、下元虚寒所致的遗尿最为常见。遗尿的病位主要在膀胱，然与肺、脾、肾三脏都有关系。病机为三焦气化失司，膀胱约束不利。 1.下元虚寒* 肾为先天之本，司二便；膀胱主藏尿液，与肾相为表里。肾先天禀赋未充、后天发育迟滞，肾气不足，无以温养，导致下元虚寒，闭藏失司，不能制约水道而遗尿。正如《素问?宣明五气》说“膀胱……不约为遗尿。”先天肾气不足，体质虚寒及有隐性脊柱裂的患儿多见此证。 2.脾肺气虚* 素体虚弱，屡患咳喘泻利，或大病之后，脾肺俱虚。脾虚运化失职，不能转输精微，肺虚治节不行，通调水道失职，三焦气化失司，则膀胱失约，津液不藏，而成遗尿。若脾虚失养，心气不足，或痰浊内蕴，困蒙心神，亦可使小儿夜间困寐不醒而遗尿。 3.心肾失交 遗尿小儿多有睡眠较深，难以唤醒或醒后神志朦陇等现象，也有梦中小便尿于床上者。其病机与心火亢盛有关。因心火上炎，伤及肾水，水不济火，心肾失交，君火动越上，相火应之于下，夜梦纷纭，梦中尿床，或欲醒而不能，小便自遗。 4.肝经湿热 平素性情急躁，所欲不遂，肝经郁热，或肥胖痰湿之体，肝经湿热蕴结，疏泄失常，且肝之经络环阴器，肝失疏泄，影响三焦水道的正常通利，湿热迫注膀胱而致遗尿。 此外，亦有小儿自幼缺少教育，没有养成夜间主动起床排尿的习惯，任其自遗，久而久之，形成习惯性遗尿。 【临床诊断】 1．小儿寐中频繁小便自出，醒后方觉，3~5岁的小儿每同至少有5次、5岁以上小儿每周至少2次出现症状，持续6个月以上。 2．尿常规及尿培养无异常发现。 3.区分原发性与继发性（器质性）遗尿： 原发性遗尿指未查明病因者。 继发性遗尿可见于包茎、泌尿系统畸形、阴性脊柱裂、脊髓损伤、大脑发育不全、糖尿病、尿崩症、蛲虫病局部刺激、便秘等疾病。 做相应检查可协助诊断，如腰骶部x线摄片可显示隐性脊柱裂，作腹部膀胱B超、泌尿道造影可见泌尿系统畸形等。 【辨证论治】 一、辩证要点 本病采用八纲辨证，重在辨其虚实寒热，虚寒者多，实热者少。 虚寒者病程长，体质弱，尿频清长，舌质淡，苔薄滑，或舌体胖嫩、边有齿印，兼见面白神疲，纳少乏力，肢冷自汗、大便溏薄、反复感冒等症。 实热者病程短，体质尚壮实，尿量少、黄臊，舌质红，苔黄，兼见面红唇赤、性情急躁、头额汗多，齘齿夜惊，睡眠不宁，大便干结等症。 二、治疗原则 本病治疗以温补下元，固涩膀胱为主法。 肺脾气虚者治以健脾益气， 水火失济者治以清心滋肾， 肝经湿热者治以清利湿热。 三、证治分类 1.下元虚寒* 证候：夜间遗尿，多者一夜数次，尿量多，小便清长，面色少华，神疲倦怠，畏寒肢冷，腰腿酸软，智力较同龄儿稍差，舌质淡，苔薄白，脉沉无力。 治法：温补肾阳，培元固脬。 方药：菟丝子散加减。常用药：菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳，五味子、牡蛎益肾固涩缩小便，鸡内金消食助运以利发挥温肾固涩止遗之效。可合缩泉丸协同发挥其效。 2．脾肺气虚* 证候：睡中遗尿，少气懒言，神倦乏力，面色少华，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细少力。 治法：补肺益脾，固涩膀胱。 方药：补中益气汤合缩泉丸加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾、培土生金，升麻、柴胡升举清阳之气，当归配黄芪调补气血，陈皮理气调中，益智仁、山药、乌药温肾健脾固涩。 3.心肾失交 证候：梦中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，或五心烦热，形体较瘦，舌质红，舌苔少，脉沉细数。 治法：清心滋肾，安神固脬。 方药：交泰丸合导赤散加减。常用药：地黄、竹叶、通草、甘草清心降火；黄连