医疗巡查医疗审核.PPTVIP

巡查操作（住院后期） 巡查操作要点（1） 六对照 巡查操作要点（2） 四核实 外伤案件核查要点 1、对当事人提供的病历记录出现：“工作时不慎受伤”等字样，重点调查工伤的可能性；或出现：“骑车不慎摔伤”，则重点排查是否存在第三方赔偿的可能。 4、实地走访，观察当事人受伤部位是否与病案记录中疾病诊断一致。 5、通过对事发地点的勘察，推断现场是否与外伤情况说明描述一致。 3、结合当事人的工作性质，查看受伤时间是否为工作日内，联系单位确认是否工作期间或上下班时间受伤。 2、对当事人提供的《外伤病人情况说明》中受伤原因及经过描述较为简单、有异议的案件，通过询问110、120是否有报警出勤记录，重点排查。 医疗巡查与风险管控 一、巡查的目的和意义 二、巡查形式 三、巡查依据 五、巡查实务 目录 六、巡查案例 四、巡查重点 “空挂床”巡查案例（1） XX卫生院“空床”现象 发现问题 核实上报 医保查处 病区走访时出现51名病人不在床，护士回复：“病人病情不重，家住在附近，应该回家了”；询问过程中发现护士言辞含糊，表达不清；病历资料不全、且大部分人无病历记录，少数有病历记录的皆为头晕，疾病诊断不明确；巡查工作人员发现各种异常，当场记录并交由医保部门负责人签章确认。 通过社保系统详细查看此51名病人的住院治疗情况，发现基本为住院配药、体检搭车住院等情形；随即将走访记录交由社保中心稽查部门，并汇报详细走访经过及异常现象。 社保稽查部门接到联合办上报的案件后，高度重视，随后由联合办工作人员配合展开全面调查。经查实：此51名不在院病人属于小病大治，空挂住院，违规套取医保基金；最终社保中心对该院处罚金额35.7万元，追回医保基金17.9万元。 XX卫生院“挂床”现象 发生经过 病区走访时出现8名病患不在院现象，进入病房发现现场灰尘堆积较厚、时值夏季但病床上尚铺放冬季较为厚实的被褥，且无任何私人物品，基本判定为无住人迹象。经询问护士长得知：”这些病人病情较轻、家离的较近，因医院条件差不愿住院就回家去了“。经查住院病历：多为高血压、糖尿病，且住院时间较长。按前期工作经验基本可断定为“挂床住院”，当场拍摄视频资料以供取证并详细记录现场情况交由该院医保部门负责人签章确认。 通过社保系统详细查看此8名病人的住院治疗情况，发现基本为住院配药或可直接走门诊途径；随即将走访记录及相关视频资料交由社保中心稽查部门，汇报详细走访经过及异常现象。 社保稽查部门接到联合办上报的案件后，高度重视，随后由联合办工作人员配合展开全面调查。经查实：此8名中5名人员证实为小病大治、空挂住院，违规套取医保基金；最终社保中心对该院处罚金额14万元，并通知5名违规人员医疗费用自费结算，医保不予支付。 “空挂床”巡查案例（2） 发现问题 核实上报 医保查处 网络监控案例 ①该病人住院24天，吸氧546小时，相当于每日23小时吸氧（包括入院当天和出院当天），明细不符合客观可能性。 ②在院期间使用50ML一次性注射器164支，该使用量较大，需要查看病历。 ③该病人住院24天，沐舒坦使用量为322。该药量超出临床规范使用量 外伤调查案例 人员信息：参保居民 杨X荣 ，男 ，67岁 桃源镇XX村村民，腓骨开放性骨折 ，花费医疗费用11万左右。 调查经过：联系其所在村委，由村协理员陪同前往当事人家中了解受伤经过，因其《外伤情况说明》描述：“在家外场搬动机器时压伤左腿”，故而巡查组工作人员要求查看是被何种机器所压，因其言辞含糊、表述不清；工作人员当场向其解释医保、工伤相关政策，在详细了解政策及事件的严重性后，当事人向我们自述：本人在当地一家制桶厂工作时左小腿不慎被机器严重夹伤，医药费约11万都已经由工厂老板赔偿，当事人认为既然买了医保就可以报销医药费。工作人员当场告知其涉及工伤，不属于医保报销范畴，该病患在详细了解政策后表示配合。 入院诊断与病史不符案例 人员信息：陈XX，男性，41岁，医保系统信息显示：诊断为“脑疟疾”，入住XX医院脑外科。 巡查经过：床前走访时发现该患者有脑外伤及手术诊疗情况。询问其原因，患者支支唔唔，不能其详。经查阅病历显示，该患者于凌晨一时由120急诊送院，有脑部外伤，原因不详。诊断中未显示有脑疟疾的体征指标。 按照可疑案件开展调查，经120和110取证，证实该患者为酗酒后车祸，不符合基本医保及大病保险的报销范围。 巡查反馈：将此巡查结果及时反馈医保中心，医保部门对此参保病人予以暂停医保卡支付，并对该医院相关部门作出通报。 医疗审核 社会保险部 一、审核的意义和原则 二、审核方式 三、审核依据 五、审核实务 目录 六、审核案例 四、审核内容 审核的意义和原则 一、审核的意义和原则 二、审核方式 三、