2017发热待查诊治专家共识.PPT

体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。 全面的体格检查 需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。 诊断与鉴别诊断思路 ①鉴别感染性疾病与非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、局灶感染等；③非感染性疾病分为肿瘤性疾病，结缔组织病及其他类疾病，多为全身累及，少局部定位表现，需根据临床表现、实验室及辅助检查推论。根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。 建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。 特殊临床表现可提供的诊断线索 （１）伴皮疹 ：感染性疾病，如 ＥＢ病毒感染、伤寒、感染性心内膜炎等；非感染性炎症性疾病，如ＳＬＥ、皮肌炎、成人ｓｔｉｌｌ病等；肿瘤，如淋巴瘤等；其他，如药物热等。 （２）伴淋巴结脾肿大 临床上将脾脏肿大分为轻、中、高度肿大。肋缘下刚触及至肋下３ｃｍ以内属轻度肿大，３ｃｍ至脐水平位置为中度肿大，超过脐水平则为高度肿大或称巨脾。引起脾大的机制有感染性、充血性、免疫反应、血液系统疾病、局部占位５类。 （３）伴肝功能异常： ①以发热伴转氨酶异常：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、慢性活动性 ＥＢ 病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、Ｑ 热，钩端螺旋体病和血行播散性结核可以表现为发热伴肝酶异常；非感染性疾病常见为自身免疫性肝炎、物性肝炎（如超敏反应综合征）、淋巴瘤和朗格汉斯组织细胞增生症。 ②以发热伴胆红素升高 （４）伴血小板减少 急性发热伴血小板减少的病例以感染性疾病为多见，包括流行性脑膜炎和其他细菌引起的败血症，钩端螺旋体感染，立克次体感染，疟疾以及病毒感染（包括登革热，新型布尼亚病毒感染，肾综合征出血热，黄热病，拉撒热，裂谷热以及埃博拉和马尔堡病毒感染）。 肿瘤、非感染性炎症疾病病因可能包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多发性骨髓瘤，ＥＢ 病毒感染，ＣＭＶ感染，酒精性肝硬化，药物热（例如万古霉素既是药物热的常见原因，也是免疫性血小板减少的常见原因），结节性多动脉炎／小动脉炎，ＳＬＥ，巴贝虫病，埃利希体病，布鲁菌病，回归热，粟粒性结核，组织胞浆菌病，内脏利什曼原虫病等。 第十章 发热：于学忠 2017发热待查诊治专家共识 重庆市急救医疗中心 张 杰 2017发热待查诊治共识 统一将“fever of unknow”命名为“发热待查”。 将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。 一、经典型发热病因归类 1、感染性 细菌性、真菌性、寄生虫性、其它 2、非感染性炎症性疾病 自身免疫性、自身炎症性 3、肿瘤性 血液系统恶性疾病、实体恶性肿瘤、良性肿瘤 4、其它 包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等 续表2-1 续表2-2 1、判断是否属于经典型发热待查 2、第一阶段初筛 3、第二阶段特异性检查 4、治疗（包括对症治疗及诊断性治疗） 1、判断是否属于经典型发热待查 经典型发热待查：发热持续三周以上，口腔体温至少3次＞38.3°C（或至少3次体温在1天内波动＞1.2°C），既往无免疫缺陷相关疾病史、无免疫抑制药物应用史，经过至少１周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。 全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。 体温不超过38.3°C为低热待查。低热待查与发热待查病因不同，部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能。 在做病因寻找时，先考虑常见疾病的常见临床表现；其次，考虑常见疾病的少见临床表现；再次，考虑少见疾病的常见临床表现；最后，慎重鉴别