压力性损伤的预防与护理.PPT

据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 内源性因素 急性神经病变 皮肤脆弱 活动能力缺失 营养不良 静止 失禁 药物不良反应 压力性损伤的危险因素 应考虑到以下因素增加压疮发生的风险： 卧床或须借助轮椅、行动能力受限 有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响 压力性损伤发生的内源性因素 45 60 30 30 足跟部 骶尾部 肩胛部 足 踝 股骨隆突 肩/肩甲 60 30 30 30 300 45 坐 骨 关于压力性损伤 “预防压力性损伤发生”被认为 是最经济的压力性损伤护理手段 勤翻身，每2-3小时改变姿势 1 保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生 2 注意营养均衡 3 加强家属宣教，社会的支持 4 缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力 5 如何预防压力性损伤呢？ 1 应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。 2 通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。 3 在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程： A. 皮肤脆弱 B. 已有的任疮 C. 因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损 D. 身体受压区域疼痛 4 定期或当病情发生变化时重新评估风险 5 根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。 A、风险评估 B、皮肤护理 1 在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤 2 每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。 3 评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位 4 当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。 5 每次失禁之后立即清洗皮肤。 6 使用pH值不伤皮肤的清洁用品 7 干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂 8 在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。 C、营 养 1 应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。 2 使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。 3 将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。 4 在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。 5 鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。 6 每隔一段时间评估体重变化。 7 评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。 8 除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。 D、调整体位和移动 1 除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。 2 根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。 3 应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。 4 将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 5 避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。 6 确保足跟离开床面。 7 在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。 8 当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。 9 当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。 10 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。 11 每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。 12 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。 13 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。 14 在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。 E、患者教育 1、 向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。 2、 让患者及家属参与降低风险的干预措施。 皮肤护理 勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式 压力减除 床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式 预防摩擦力的误区 1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消毒剂擦