治疗药物监测和给药个体化.PPTVIP

血药浓度与药效的关系 * 在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。 血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。 一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。 TDM的临床指征 * 注意: 并不是所有的情况下都要进行TDM 即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测 TDM有其临床指征，具体的指征因药因人而异 决定是否进行TDM的原则 * 病人使用了适合其病症的最佳药物但疗效不佳或出现毒副反应 药效不易于判断 血药浓度-药效间的关系与病情相吻合 以下情况需作TDM * 药动学参数因病人内在的变异或其他干扰因素而不可预测 疗程较长，病人在治疗期间可受益于TDM 血药浓度测定的结果可显著改变临床决策 以下情况需作TDM * 血药浓度与药效学关系密切者 治疗指数低、毒性反应强者 地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基苷类、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等 需进行TDM的药物 * 有效治疗浓度明确者 具非线性动力学特性者 苯妥英、普萘洛尔、阿司匹林等 毒性反应与疾病症状难区分者（如地高辛） 需进行TDM的药物 * 防治慢性疾病难以判断疗效者 茶碱、抗癫痫药、抗心律失常药等 治疗失败会带来严重后果者 患有心、肝、肾和胃肠道疾患，明显影响药物体内过程者 必须确定用药依从性者 需进行TDM的药物 * 强心苷类 抗心律失常药 抗癫痫药 三环类抗抑郁药 抗燥狂药 抗哮喘药 氨基苷类抗生素等 抗肿瘤药 免疫抑制剂 抗风湿药 需进行TDM的药物 * 提出申请 取样 测定 数据处理 结果的解释 DMT流程 * MEC MTC Cmax * Css-min Css-max Css * 调整前后均应在Css采血 一般在稳态后给药前（偏谷浓度） 怀疑剂量偏低：Css-min采血 怀疑出现毒性反应：Css-max采血 t1/2长、缓释制剂两次给药间隔任何时候均可采血 取样时间 * 光谱法 费用低廉、易于推广，但灵敏度低、专一性较差 色谱法 分离度好、灵敏度高、专属性强，但样品处理较为复杂，耗时较长；气质联用（GC/MS）和液质联用(LC/MS)则兼有色谱的分离能力强和质谱灵敏度高的优势 常用血药浓度检测方法 * 免疫法 灵敏度高，所需样品量少、操作方便，但仅限于检测具有完全抗原或半抗原性质的药物其中放免法具有放射性污染等 毛细管电泳法 操作简单、精确度高、分析速度快，可同时检测生物样品中多种药物、代谢物和手性药物的浓度 * 原型药物 游离药物 活性或毒性代谢产物 对映体 检测内容 * 血药浓度是否在安全窗范围内 与给药方案和给药量的关系 患者生理病理状况和疾病及用药情况的影响 结果分析 * 一些药物的安全有效血清药物浓度范围 名称 浓度范围 名称 浓度范围 洋地黄毒苷 14～30μg/L 普鲁卡因胺 4～8mg/L 地 高 辛 0.9～2μg/L 普萘洛尔 20～50μg/L 苯妥英钠 10～20mg/L 安 定 0.5～2.5μg/L 扑 米 酮 10～20mg/L 格鲁米特 0.2mg/L 苯巴比妥 10～20mg/L 甲丙氨酯 10mg/L 酰胺咪嗪 3～8mg/L 甲 喹 酮 5mg/L 乙 琥 胺 30～50mL/l 奎 尼 丁 2～5mg/L 利多卡因 1.5～4mg/L 磺胺嘧啶 80～150mg/L 去甲替林 50～140μg/L 磺胺异噁唑 90～100mg/L 茶 碱 10～20mg/L 水杨酸盐 150～300mg/L 甲苯磺丁脲 53～96mg/L 丙 咪 嗪 50～160μg/L * 借助TDM手段, 通过测定体液中的药物浓度，计算出药动学参数，然后设计出针对患者个人的给药方案 ，包括： ①给药剂量和剂型 ②给药间隔 ③预期达到的血药浓度 ④药物过量中毒的救治方法等 个体化给药方案设计 第2节 给药个体化 * 以治疗窗作为个体化给药的目标值和调整血药浓度、设计给药方案的基本依据。 影响因素： 患者的年龄、体重与身高 合并用药 剂量、服药时间和采血时间 病史、用药史、肝肾功能、血浆蛋白含量 病人的依从性 …… 影响血药浓度的因素 * 给药个体化的步骤 治疗决策 处方 初剂量设计 调剂 投药 观察 血药浓度监测 药动学处理 调整给药方案 医师/临床药师 医师/临床药师 医师/临床药师 药师 护师/药师 医师/临床药师/护师 临床药师/检验师 临床药师/医师 医师/临床药师 * 给药方案应设计成维持血药浓度在治疗窗范围内 维持剂量（DM) ：反复用药体内药物蓄积达到稳态浓度后，摄入量等于消除量，此时摄入量即为DM 负荷剂量(DL) ：要迅速达到治疗有效浓度，必须增加初始用药剂量，为维持剂量与给药间隔末体内残留量之和 根据血药浓度