经皮肾镜碎石取石术.PPT

今天跟大家一起学习一下PCNL并发症的观察和护理 PCNL又称打洞取石。 输尿管中下段结石可通过输尿管镜治疗 下面让大家看一下简单的分解示意图 首先是麻醉方式。PCNL术选择是全麻。 病人全麻之后取截石位，常规消毒，铺洞巾，连接光源， 经尿道插入输尿管镜，将输尿管导管通过输尿管镜插入患侧输尿管，退出镜子，留置导尿管，最后将输尿管导管固定，我们科医生一般是用宽胶布固定在病人大腿。接下来改变病人体位，取俯卧位，腰部抬高，常规消毒，铺巾，选择合适的穿刺点，脊柱旁开10-12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。（最好中、下肾盏。下盏穿刺可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；而通过中盏穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石。上盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器，UPJ狭窄时选上盏。）在B超定位下穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm。可进入肾盏，这个时候有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。用扩张器沿导丝逐渐扩张至所需要的管径。扩张后将操作鞘置入肾盏。将皮肾镜置入鞘内，连接钬激光开始碎石。 * 经皮肾镜碎石取石术历史 1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。 我院2008年率先在省内及垦区开展此项技术，目前完成精品肾镜手术500多例，基本上已经淘汰了开放手术取石术。 适应症 肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法 ①≥2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石 ②体外震波碎石失败的肾结石 ③各种复发性肾结石；合并有肾盂输尿管连接部狭 窄的肾结石； ④输尿管上段结石 禁忌症 ①全身出血性疾病 ②急性感染 ③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者 ④高位肾伴有肝大或脾大 ⑤缺血性心脏疾患 手术方法 麻醉方式：全麻/椎管麻醉 手术体位 （1）截石位： （2）俯卧位： 并发症 出血 感染 水电解质平衡紊乱 其他 出血 影响因素：结石负荷、通道数目、扩张方式、患者体质 明显出血<8%，输血率5-18% 分类：术中出血，术后出血，迟发性出血 术中出血 穿刺出血：肋间血管、段血管、叶间血管 碎石出血：集合系统损伤，盏颈撕裂 扩张出血：扩张器过深 术中出血的预防 穿刺点肾盏穹窿部进针 扩张过程“宁浅勿深” 操作时镜身摆动角度不易过大 通道不易过多 术前排除凝血功能及血液系统障碍 术中出血的处理 电凝止血，无效→停止手术，夹闭肾造瘘管，改二期手术 造瘘管压迫不理想，血管造影→超选择性动脉栓塞，必要时肾切除术 术后出血 原因：导管刺激、结石残留、继发感染 处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱持续冲洗，或膀胱镜下血块清除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。 感染 这是可能导致最为严重后果的并发症，在临床上，有不少医师在经历 了感染带来的严重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及 损伤更可怕。 危险因素 1、术前尿培养阳性 2、肾功能不全 3、手术时间过长或灌注压力过大 4、集合系统内压力过高（有研究显示：当肾盂内压超过30mmHg、持续时间>10min，患者发热率、疼痛指数均高于低压冲洗者） 预防措施 1、增大操作通道 2、保持术中水流出通畅、降低肾盂内压 3、对鹿角形结石及存在尿路感染的患者术前应用 抗生素 4、缩短手术时间 5、EMS等负压设备 6、术后及时、足量、有效、选择性抗生素 邻近脏器损伤 肺脏 发生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引导穿刺或呼气末穿刺可减少发生 处理：停止手术，明显血、气胸放置胸腔闭式引流 结肠 发生率0.2-0.8%，马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危因素，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发因素 肝脏和脾脏 罕见，个案报道。术前认真阅片，术中穿刺B超仔细观察。 水电解质平衡紊乱 液体外渗和吸收是PCNL的一个特点。 灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或撕裂等，可导致液体外渗到腹膜后、腹腔、胸腔，造成腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。 腹膜后及腹腔积液可引起麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎。 灌注液的大量吸收可引起循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR综合征，可造成致命威胁。 液体吸收也