医疗机构效验申请书(诊所,村站).docVIP

PAGE 4 PAGE 1 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （主要负责人） 联 系 电 话： 登 记 号 （医疗机构代码） 申 请 日 期： 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 表1 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码）: 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别：□男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：□男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 备注： 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1、《医疗机构执业许可证》正、副本原件 2、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件； 3、各科室专业技术人员资格证书（职称证书或毕业证）原件及复印件； 4、法人身份证明复印件； 5、现场检查记录。 上级主管部 门签署意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 窗口意见 接件人签字: 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字 (公章) 年 月 日 核 准 校 验 事 项 执业许可证登记号： （医疗机构代码） 核 准 效 验 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 备注 主审人 意 见 签字 年 月 日 主管领 导意见 签字 年 月 日: 局长 核批 签字 年 月 日