急性脑梗死的诊断及处理.ppt

全的；病情较轻时甚至可以降160/90mmHg以下。但卒中早期24小时内不应超过原有水平血压的15%。首选容易静脉点滴和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服短效钙离子拮抗剂（如硝苯地平）。如出持续性低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，上述措施无效时可应用升压药。 2）吸氧和通气支持：轻症、无低氧血症的卒 中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积脑梗死等危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。 3）血糖：脑卒中急性期高血糖常见，可以是原有糖尿病的表现或应急反应。应常规检查血糖，当超过10mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8~10mmol/L。 4）脑水肿：多见于大面积脑梗死，脑水肿常 于发病后3~5天达高峰。治疗目的是降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝的发生。可应用20%甘露醇每次125~250ml静点，6~8小时1次，对心肾功能不全者可改用呋塞米20~40mg静脉注射，6~8小时1次；可酌情同时应用甘油果糖每次250~500ml静点，1~2次/日；还可以是使用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。 5）感染：脑卒中患者急性期易发生呼吸道及泌尿系等感染，感染是导致病情加重的重要因素。预防感染很重要，一旦发生感染应及时根据细菌培养结果和药敏试验应用敏感抗生素。 6）上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药；对已发生消化道出血者，应进 行冰盐水洗胃、局部应用止血药物（鼻饲云南白药、凝血酶）。出血量多引起休克者，可考虑输注新鲜全血或红细胞成分输血。 7）发热：主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时给予人工亚冬眠。 8）深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和心房 颤动均能增加深静脉血栓形成的危险性，同时深静脉学顺增加了发生肺栓塞的风险。应鼓励患者尽早下床活动，下肢抬高。避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对有发生深静脉血栓高风险人患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治疗，首选低分子量肝素，剂量一般为4000IU左右，皮下注射1/日。 （5）椎-基底动脉闭塞的表现：血栓性闭塞多发生于基底动脉起始部和中部，栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖。基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死。出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔。 1）闭锁综合征：基底动脉的脑桥支闭塞致 双侧脑桥梗死。双侧皮质脊髓束核皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周边建立联系。 2）脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome)：基底动脉短旋支闭塞引起，病灶 位于脑桥下部基底部外侧。症状：a、同侧外展神经周围性瘫痪（外展神经髓内纤维损伤）；b、同侧面神经周围性瘫痪（面神经核及髓内纤维损伤）；c、对侧痉挛性偏瘫（锥体束损伤）；d、对侧躯体痛、温度觉消失（脊髓丘脑侧束损伤）；e、对侧触觉、位置觉及振动觉减退（内侧丘系损伤）。 3）脑桥腹内侧综合征（Fovile syndrome): 原因：基底动脉短旋支与旁正中支阻塞，病变位于脑桥基底部和被盖部。症状：a、病灶侧外展及面神经麻痹（外展神经核、外展神经及面神经损伤）；b、两眼向病灶对侧凝视（外展神经副核损伤）；c、对侧偏瘫、包括中枢性舌瘫（椎体系损伤）。 4）基底动脉尖综合征（Top of the basilar syndrome)：基底动脉尖部是指以基底动脉顶 端为中心的2cm直径范围内的5条血管交叉部，即有双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉和基底动脉顶端组成一个“干”字形结构。各种原因引起该区域血液循环障碍，使幕上和幕下的脑组织同时受累，包括丘脑、丘脑下部、中脑、桥脑上部、小脑、枕叶、和颞叶的梗死，即构成TOB综合征。临床上以眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍为主 要特征，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲。中老年卒中，突发意识障碍并较快恢复，出现瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直凝视麻痹，无明显运动和感觉障碍，应想到该综合征可能，如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍更支持。CT及MRI显示双侧丘脑、枕叶和中脑多发病灶可确诊。 5）延髓背外侧综合征（Wallenbererg syndrome）：原因：小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞所致。症状：a、突发眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤（前庭神经损伤）；b、吞咽困难、声音嘶哑或失音、饮水呛、病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失（疑核损伤）；c、同侧面部痛、温觉减弱或消失（三叉神经脊束核损伤