神经内科病情观察.PPT

神经内科患者观察要点 神内一科 王智敏 护士的职责？ 帮助照顾患者 治疗操作 观察病情 健康教育 康复指导 观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察能力要求更高。 意 识 瞳 孔 语 言 吞 咽 肌 力 意识的观察 意识障碍 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 昏睡 呼之能应，正确回答问题 强刺激方能唤醒， 答非所问 对针刺、压眶有躲避，各 种反射无明显改变 任何刺激均无反映 生命体征常有改变 中度昏迷 介于浅、深昏迷之间 意识状态评估对照表 意识 状态 语言刺 激反应 痛刺激 反应 生理 反应 大小便 自理 配合 检查 嗜睡 醒后灵敏 灵敏 正常 能 能 昏睡 迟钝 不灵敏 正常 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 中度昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 瞳孔的观察 瞳孔的变化是最快速、最直接反应病情变化的可靠依据； 双侧瞳孔不等大提示发生脑疝。 直径（毫米） 3-4 小于2 大于5 意义 正常 缩小 扩大 特点 正大等圆、居中、对光放射灵敏 见于脑桥出血；病侧瞳孔缩小见于小脑出血 瞳孔散大，见于脑疝晚期 肌力的观察 分级 临床表现 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。 2级 肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级 正常肌力。 Glasgow coma scale评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 语言的观察 感觉性失语 命名性失语 运动性失语 失语 发音正常，但不理解自 己和别人讲的话 不能说出物件或人的名 称，但能说出该物件 如何使用 能理解语言的意义， 但缺乏表达语言的 能力 吞咽的观察 吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。 用药后的观察 久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状； 口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； 静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状； 快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。