病历书写规范及常见缺陷及法律法规.PPT

创伤性操作 前后 患者入院时 治疗过程中 告知的内容 改变治疗 方案之前 对无行为能力人住院时 其他环节告知 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者入院时的告知 患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知”中的各项规定向患者作详细的解释 责任护士及时向新入院患者作自我介绍 说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系 病历书写基本要求、内容及常见问题 3、经管医生及时向患者作自我介绍并详细询问病情并记录在案，告知患者根据他（她）现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外） 为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查以及目前的治疗方案 如果有多种治疗方案，患者可以做出选择 使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者入院时的告知 同时: 患者及其亲属要积极配合医生的治疗如实向医生告知病情与既往史等，要求患方认真理解“医患谈话记录”的内容并签字备案 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者入院时的告知 治疗过程中的告知 治疗过程中常规告知 经管医生及时将患者入院后所作的检查结果，进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者 如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利后果 使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应该事先告知并征得患者同意及签名 患者若拒绝作进一步的检查或不同意当前的治疗方案， 医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容在相关知情同意书上签字为据 病历书写基本要求、内容及常见问题 病情发生变化时及时告知 有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问 危重病人要签署“危重病人通知单”，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份 病历书写基本要求、内容及常见问题 治疗过程中的告知 输血或使用血制品前告知 输血或使用血制品属于特殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使用血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险 患者及其亲属表示理解，同意或不同意输血，均应签字为证 放、化疗（第一次）前告知 告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。在知情同意书上签字为据 病历书写基本要求、内容及常见问题 治疗过程中的告知 手术前谈话，手术后交待 任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其亲属的同意，由相关医疗组的主治医师以上职称（包括主治医师）医务人员向亲属作详细的术前谈话 创伤操作前后的告知 病历书写基本要求、内容及常见问题 谈话内容要注意体现手术医生能达到的医疗技术水平, 与手术治疗可能存在的各种相关问题 如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者或 亲属手术后可能使现有症状加重可能 患者及其亲属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗， 并在手术同意书中签字为证，患者手术后，医生应将手术 情况及术后的注意事项详细交待给患者或其亲属 病历书写基本要求、内容及常见问题 创伤操作前后的告知 麻醉前谈话，麻醉后交待 手术麻醉前，麻醉医师应告知麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者或亲属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡 如患者及其亲属对以上情况表示理解同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证 患者手术后，麻醉师根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交待患者或其亲属 病历书写基本要求、内容及常见问题 创伤操作前后的告知 其他创伤性操作前、后告知 医生在给患者作创伤性操作前要详细告诉患者或亲属目前患者需要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症 若患者或亲属对此表示理解，同意施行创伤性操作，则在签字后进行操作 病历书写基本要求、内容及常见问题 创伤操作前后的告知 患者经过一段时间的治疗由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或亲属治疗方案更改的依据，征得患者或亲属的同意后再更改治疗方案 改变治疗方案之前告知 病历书写基本要求、内容及常见问题 手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符,炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告知患者亲属，征得同意并签字后方可继续进行手术 病历书写基本要求、内容及常见问题 改变治疗方案之前告知 对无行为能力人住院时 特别告知 其他环节告知 无行为能力人（未成年人或精神病人）入院时应特别告知监护