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第五章临床证据评价概述 主要内容 评价临床研究证据的重要性 高效率阅读医学文献的基本步骤 评价临床研究证据的基本原则 评价临床研究证据的基本内容和方法 * 【学习目的】 1．掌握临床证据评价的基本原则 2．熟悉如何高效率阅读医学文献 3. 熟悉临床证据评价的基本内容和方法 4．了解临床证据评价的重要性 * 【面临挑战】 【例1】 一名28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。 但当地药学会因“当前有关最新抗组胺药的临床试验证据不充分且结果互相矛盾”而拒绝推荐使用。是否该让该患者服用新的抗组胺药呢? * 【例2】 一名76岁患者，已服用β受体阻断药、硝酸盐类药物、ACE抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞痛。 医生建议他作心导管检查，必要时进行血运重建治疗。 患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到底能从手术治疗中获益多大。 * 【知识局限性】 临床医生每天面临许多不同病人，常常出现某些我们现有知识不能回答的问题。 随着时间飞逝，我们现有知识和临床技能也在逐渐过时。 * 【知识时效性】 1956年，哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识有一半将在10年内证明是错的。 但没有一位教师知道，哪一半是错的。 最新研究发现，每3年70％的知识可能已过时。 * 【问题】 如何为患者提供最佳信息，帮助他们进行医疗决策? 如何更新我们自己的知识，紧跟医学发展前沿? * 第一节 评价临床研究证据的重要性 一、临床研究证据种类 ①原始研究证据：即原始论著 分为试验性研究和观察性研究 ②二次研究证据：即根据论著进行综合分析、加工提炼而成。 包括：Meta分析、系统评价、综述、评论、实践指南、决策分析和经济学分析等。 * * 二、证据评价原因(一)证据来源复杂 随着计算机信息技术和医学信息的迅猛发展，病人越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。 【媒体渠道】报纸、收音机、电视、流行的非专业杂志和互联网等媒体 【问题】媒体提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或缺乏严格的科学依据 【信息使用者弱势】 患者因医学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使医务人员每天都面临许多类似问题而不堪重负。 * (二)证据质量良莠不齐 【问题严重性】 全球每年有200多万篇有关生物医学文章发表在3万余种生物医学杂志上，但针对某一专题的医学文献中真正有用的不足15％，多数文献是未经同行严格评价或带有商业目的。 即使发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。 【缺陷类型】发表在许多医学杂志上的临床试验从设计、实施、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。 【缺陷危害】许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者造成严重危害。 * 【临床医务人员面临的挑战】 【挑战】 如何应用真实、最新的医学信息为患者治病，尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者生命，提高患者满意度。 【医务人员具备素质】 1）要求医务人员有高度的热情及责任 2）掌握严格评价医学文献的技巧，在海量信息中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，为患者作出最佳的医疗决策。 * (三)临床研究证据必须结合病人具体情况 医生主管的病人与临床研究证据中的研究对象存在差别 【差别内容】性别、年龄、合并症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别 【问题】真实、可靠且具有临床价值的研究证据也不一定能直接应用于每一位医生主管的病人 【解决方法】医务人员必须综合考虑临床专业知识、病人的具体情况和选择，作相应调整。 * 第二节 高效率阅读医学文献的基本步骤 一、明确阅读目的 【明确阅读文献的目的】明确希望从文献中获得什么样的信息．以指导选择目标杂志、数据库和文献的类型。 【首读文献类型】 首读系统评价或高质量文献综述，若无相关系统评价或综述再查询和阅读原始文献。 * 二、熟悉文献的基本结构 快速阅读医学文献必须了解文献的基本结构和组成及每一部分重点阐述的问题，否则浪费大量阅读时间却一无所获。 【论文结构】 包括摘要、前言、材料和方法(或对象和方法)、结果、讨论(包括结论)和参考文献6部分。 【阅读方法】 想了解某篇文献的结论是否适合自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例选择标准等，以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。 * 三、选择性地阅读文献 (一)只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 若时间和精力有限，应根据文献题目、作者和摘要等选择自己感兴趣或对临床实践有价值的文献精读。否则无须浪费宝贵时间。 (二