浙江省医院等级评审标准三类指标_完整版.docVIP

浙江省医院等级评审标准三类指标_完整版 浙江省医院等级评审标准――三类指标目 录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务编号 评审内容 检查要点 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （1）医院至少有2种以上形式的预约服务；（2）门诊实行分时段的预约诊疗和出院复诊患者实行中长期预约；（3）有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整；（4）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行预约服务。 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 （1）有明确管理部门负责预约管理工作；（2）有专人负责预约具体工作；（3）有预约诊疗工作制度和规范流程；（4） 有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息；（5）有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间应提前公告；（6） 不断提高预约就诊比例；（7） 医务人员熟知预约诊疗制度与规范；（8） 有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （1）医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩；（2）有具体落实上述方案的案例；（3）医院开放假节日门诊，实行无休日门诊；（4）医院开放夜间门诊。 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 (1) 有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务；(2) 有基层医疗机构预约转诊实例登记；(3) 预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输；(4) 有信息系统支持合作事项，定期进行总结提高。 （二）优化门诊流程，落实便民措施编号 评审内容 检查要点 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。 (1) 门诊流程合理、有序、连贯、便捷；(2) 有门诊管理制度并落实；(3) 有各种便民措施；(4) 有缩短患者等候时间的措施；(5) 门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位，保障门诊诊疗的连贯性；(6) 有“一卡通”信息支持系统，减少就医环节，实行诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 (1) 有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息；(2) 医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者；(3) 有咨询服务，帮助患者有效就诊；(4) 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节；(4) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施。 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协