糖尿病分级诊疗.PPT

你们好 糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程 一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案 确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构 负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案； 建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作； 实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查； 开展患者随访、基本治疗及康复治疗； 开展健康教育，指导患者自我健康管理； 实施双 向转诊。 二级及以上医院 负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案； 实施患者年度专科体检，并发症筛查； 指导、实施双向转诊； 定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。 其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训. 三级医院 负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。 四、明确糖尿病分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程 （二）二级及以上医院分级诊疗服务流程 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症， 如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者总数达 9240万。其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90% ，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构。 发病率：我国每年新发2 型糖尿病患者约 680万。 目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 一、目标 指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。 二、流程图 三、双向转诊标准 1、上转至二级及以上医院标准 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （2）儿童和年轻人(年龄25 岁)糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 （5）反复发生低血糖。 （6）血糖、血压、血脂长期治疗（3~6 个月）不达标者。 （7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。 （8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。 （9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。 （10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 （11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。 （12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。 2.下转至基层医疗卫生机构的标准 （1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。 （2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 （3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。 （4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标： ①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后 2 小时血糖10.0mmoL/L； ②血压达标：140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。 糖尿病患者的筛查、诊断与评估 （一）糖尿病筛查 对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40 岁时开始筛查。首次筛查正常者， 宜至少每3年筛查一次。65 岁以上老年人每年至少筛查1 次。 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后 2h 血糖）。 （二）2型糖尿病高危人群 1.年龄≥40 岁。 2.有糖调节