卫生监督协管信息报告登记表.docxVIP

卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序 发现 信息 信息内容 报告 报告人 号 问题 类别 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题 时间 注：信息类别：一项填写非法行医 填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人： 卫生监督协管巡查登记表 机构名称： 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注： 1、对非法行医开展巡查，填写本表。 2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站 非法行医查处情况反馈单 区、县（市）卫生监督所：  填表人：  填表日期： 序 黑诊所名称  地址  负责人  处罚时间  查处结果  累计处罚  是否移送  信息来源  备注 号  次数  公安部门 注： 1、处罚时间指处罚决定书送达日期。 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况； 3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。 非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 序 被查处个 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 是否移送 信息来源 号 人（单位） 罚次数 公安部门 注：信息来源填写 XX 监督站或 XX 监督哨点