临床用血单位献血者血型鉴定申请单.docVIP

哈尔滨市血液中心输血研究所 第1页/共1页 发布日期2017年01月06日 版本号：A/1 实施日期2017年01月06日 临床用血单位献血者血型鉴定申请单 JL-SXYJ-0501-5 申请鉴定医院： 申 请 人： 申请时间： 年 月 日 献血编码： 发放时间： 年 月 日 产品类型： 血 量： 申 请 鉴 定 原 因 请填写下列血清学反应格局，并注明凝集强度；需要补充说明者请在备注栏内填写 反应条件 -A -B Ac Bc Oc（ I II III ） 自身 直抗 主侧 付侧 盐水 聚凝胺 抗人球 微柱凝胶卡 备 注： ……………………………………（以下由血液中心工作人员填写）……………………………… 样本情况： 样本来源： □血辫血样 □血袋血样 □献血者重新采样 不抗凝血 ml 抗凝血 ml 抗凝剂：EDTA □ ACD □ 其它 □ 样本采集时间： 年 月 日 时 分 采集人：