胆囊癌的诊断和治疗指南.pptVIP

胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识、 准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。 胆囊癌的诊断和治疗指南 兰大一院普外三科 马立斌 我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0. 4% ～ 3.8% ，位列消化道肿瘤发病率第 6 位，5 年总生存率仅为 5% 。 流行病学危险因素及病因 胆囊结石 约 85% 的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的 13.7 倍， 在胆囊结石患者中，单个结石直径 ＞ 3 cm 者患胆囊癌的风险是直径 ＜ 1 cm 者的 10 倍。 流行病学危险因素及病因 胆囊慢性炎症 胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、 点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。 胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊， 约 25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。 流行病学危险因素及病因 胆囊息肉 胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下： (1) 息肉直径≥10 mm( 约 1 /4 发生恶变) ； (2) 息肉直径 ＜ 10 mm 合并胆囊结石、 胆囊炎； (3) 单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者( 增长速度 ＞3 mm /6 个月) 。 年龄 ＞ 50 岁胆囊息肉患者， 恶变倾向增高， 需动态观察。 流行病学危险因素及病因 胰胆管汇合异常 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管， 丧失 Oddi 括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约 10% 的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常。 流行病学危险因素及病因 遗传学 遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者，其发病风险增加。有胆囊结石家族史者， 胆囊癌发病风险亦增加。 流行病学危险因素及病因 胆道系统感染 慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门氏菌( 如伤寒沙门氏菌、 副伤寒沙门氏菌) 和幽门螺杆菌。 流行病学危险因素及病因 肥胖症和糖尿病 肥胖症者( BMI ＞ 30 kg /m2 ) 可明显增加胆囊癌发病率， 其 BMI 每增加 5 kg /m2 ， 女性患胆囊癌风险增加 1.59 倍，男性增加 1.09 倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素， 糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。 流行病学危险因素及病因 年龄和性别 胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势 女性发病率较男性高 2 ～ 6 倍 预防胆囊癌之胆囊切除指征 (1) 直径 ＞ 3 cm 的胆囊结石； (2) 合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊； (3) 胆囊息肉直径 ＞ 10 mm；胆囊息肉直径 ＜ 10 mm 合并胆囊结石、 胆囊炎； 单发或无蒂息肉且迅速增大者( 增长速度 ＞ 3 mm /6 个月) ； 预防胆囊癌之胆囊切除指征 (4) 合并胆囊结石、 胆囊炎的胆囊腺肌症； (5) 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变； (6) 胆囊结石合并糖尿病。 出现下列情况时，建议间隔 6 ～ 12 个月行超声动态检查胆囊： (1) 胆囊息肉； (2) 年龄 ＞ 50 岁， 特别是女性； (3) 肥胖症； (4) 有胆石症或胆囊癌家族史。 胆囊癌的 TNM 分期 胆囊癌的诊断依据 超声检查 内镜超声( endoscopic ultrasonography， EUS) 检查 CT检查 磁共振成像( MＲI) 检查 PET—CT检查 胆囊癌的诊断依据 彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段； CT 和( 或) MＲI、 EUS 检查可进一步判断瘤浸润程度和肝脏、 血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。 胆囊癌的病情评估 包括 T 分期评估 淋巴结转移评估 术中再次分期评估 可切除性评估 胆囊癌的病情评估 经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者， 应常规行肝脏 CT 和( 或) MＲI 检查， 以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。 胆囊癌术中应常规行胰头后上方( 13a 组) 或腹主动脉旁( 16 组) 淋巴结活组织检查， 以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。 胆囊癌的病情评估 对于可能需联合大范围肝切除的患者，术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积。 胆囊癌的治疗 外科治疗原则 一、肝切除范围 根据不同 T 分期的肿瘤入侵肝脏途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形( 距胆囊床 2 cm) 切除、 肝 S4b + S5切除、 右半肝或右