石坝镇卫生院病案经管规范.docVIP

PAGE / NUMPAGES 病案经管制度 病历（案）工作制度 严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历经管规定》等有关法规、规范经管病历（案）.资料个人收集整理，勿做商业用途 按照《医疗机构病历经管规定》等有关法规、规范地要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量经管与持续改进工作.配设相应地设施、设备与人员梯队.资料个人收集整理，勿做商业用途 制定病案经管、使用等方面地制度、规范、流程等执行文件.并对相关人员进行培训与教育.对参加病案专业继续教育及时进行登记记录.病案经管人员均接受规范培训，并有记录.资料个人收集整理，勿做商业用途 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求地病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性.资料个人收集整理，勿做商业用途 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能.按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录.保存每一位来院就诊患者地基本信息.资料个人收集整理，勿做商业用途 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息.资料个人收集整理，勿做商业用途 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号.资料个人收集整理，勿做商业用途 控制每份病案地去向.对未归档地病案有记录. 加强安全经管，保护病案及信息地安全.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程.指定专人负责安全经管.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进.职能部门定期对病案科地安全经管进行检查指导，及时消除隐患，保障安全.资料个人收集整理，勿做商业用途 有病历书写质量地评估机制，定期提供质量评估报告. 《病历书写基本规范》地实施文件，发至每一位医师.病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一.资料个人收集整理，勿做商业用途 病案经管委员会作为病历质量控制与评价组织.由具备主治医师 以上资格且有5年以上经管住院病人临床工作经历地人员主持. 采用卫生部发布地疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学地病案库经管体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息地查询系统.资料个人收集整理，勿做商业用途 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私地泄露. 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》. 医院有电子病历系统地建设地方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》. 由文字处理软件编辑、打印地病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成地病历记录.资料个人收集整理，勿做商业用途 禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出地拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当地与当年地评优、考核、晋升职称挂钩.资料个人收集整理，勿做商业用途 病案室（科）工作流程 患者出院，病案完善接待病案复印病案核对病案室回收病案病案整理排序装订首页及ICD编码审核病案质控接待病案借阅病案入库 SHAPE SHAPE 患者出院，病案完善 接待病案复印 病 案 核 对 病案室回收病案 病案整理排序装订 首页及ICD编码审核 病 案 质 控 接待病案借阅 病案入库 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具地入院通知单及身份证办理住院手续. 由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料地病案号.收集病人基本资料，工程包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）.应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息.还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息.资料个人收集整理，勿做商业用途 病房医师要不断地详细记载病人地发病、治疗及最后结果地整个过程，及时完成完整医疗记录.病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师地诊断思路和处理方案.资料个人收集整理，勿做商业用途 住院病案首页： 有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关地诊断与手术、操作名称. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制. 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断地正确率达到100%. 病案首页中地疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求. 病案首页中地诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得地诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏.资料个人收集整理