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主动脉瓣返流 各种累及主动脉瓣叶和(或)主动脉根部主动脉壁的疾病均有可能产生主动脉瓣返流。风湿性主动脉瓣返流是发展中国家常见的病因。目前，主动脉壁的异常，尤其是原发性主动脉根部扩张(ARD)已经是最常见的病因。急性主动脉瓣返流的常见病因是感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部外伤。 【入院评估】 一 病史采集要点 现病史 症状：慢性主动脉瓣返流 在慢性严重主动脉瓣返流的病人，左室逐渐扩大，但病人可以无症状。只有病变发展到晚期严重阶段，主动脉瓣关闭不全的症状才出现。慢性主动脉瓣返流患者一旦出现症状，往往提示有不可逆的左心功能不全。活动后呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难是其主诉。在重症患者，还可感受到强烈的心悸和头部搏动。急性主动脉瓣返流：病人通常迅速发生心血管衰竭的临床表现，乏力，严重呼吸困难，心排血量降低所致的低血压以及左房压力升高。 治疗情况：抗菌素、洋地黄和利尿剂的使用情况。 既往史：询问有无关节炎，游走性关节疼痛，风湿热、类风湿、风心病、马凡氏综合症和梅毒等病史。 个人史：烟酒嗜好等。 家族史：直系亲属类似病史。 二 体格检查要点 轻度主动脉瓣返流的心尖搏动正常，重度返流时增强、抬举性、弥散并向下向外移位。极少数情况，如出现主动脉瓣叶破裂穿孔时，可触及舒张期震颤，并可产生乐音样杂音，一旦发生上述情况，应仔细检查有无感染性心内膜炎的其他体征，因为这是瓣叶破裂穿孔的常见原因。慢性主动脉瓣返流有不少典型的体征。在主动脉瓣返流早期可发现舒张早期杂音而不伴有周围血管征。主动脉瓣返流的杂音主要发生于舒张早期，呈递减型，性质柔和呈吹风样，坐位、直立位、深吸气后屏住气前倾位均可使主动脉杂音增强。重度主动脉瓣返流患者，心尖部舒张中晚期可闻及隆隆样杂音，即Austin—Flint杂音。随着病情进展，周围血管征逐渐明显。脉搏呈现高容量并迅速下降的特点，被称为“陷落脉”，也被称为“水冲脉”，尤其将患者前臂突然高举时更为明显。颈动脉搏动的特点更加典型，甚至可触及震颤。 三 诊断和鉴别诊断要点 1 诊断要点：根据病人的心脏和血管体征，伴X线主动脉型心脏扩大，结合超声心动图的特征即可诊断。 2 鉴别诊断：重度主动脉瓣返流患者，心尖部舒张中晚期可闻及隆隆样杂音，即Austin—Flint杂音，发生在无病变的二尖瓣叶，易与二尖瓣狭窄的杂音混淆。硝酸异戊酯吸人后可减轻后负荷，增加心率，奥斯汀—弗林特(Austin—Flint)杂音减弱，而二尖瓣狭窄的杂音增强。 【医嘱要点】 一 一般医嘱 护理：心脏病护理常规。 适当限盐。 每日记录体重和出入量。 吸氧。 卧床休息。 二 辅助检查 （一）心电图 12导心电图可正常，随着返流加重，左室肥厚逐渐发展，左室电压升高和心肌劳损表现出来。 （二）胸部X线检查为主动脉型心脏扩大。左心衰竭发生后可出现肺静脉淤血。虽然AR多数有主动脉扩张，但严重扩张者提示主动脉本身的病变。 （三）超声心动图检查在确定AR诊断上最具价值，不仅在于初次诊断即可明确病因、返流的程度以及病程的进展，更主要的是密切随访并确定手术时机。 三 治疗原则 无症状病人 主动脉瓣返流患者应预防性应用抗生素，以免发生心内膜炎。30岁以下的病人防止风湿热复发至关重要。无症状患者出现左室扩大时可应用地高辛和利尿剂。 控制高血压至关重要，因为它可加重返流的程度。当伴发主动脉根部扩张时，高血压也可促进主动脉夹层的发生。已经有研究证实口服血管扩张剂和钙拮抗剂可以防止或延缓左心扩大及功能损害，并能推迟主动脉瓣置换术。 有症状患者 此类病人均应采用手术治疗。目前在无禁忌证或无明确证据不宜手术者，严重心脏扩大左心功能不全的无症状患者仍应建议行主动脉瓣置换术。 (心内科 朱天刚)