医院感染高危因素的风险管理推荐措施.docVIP

医院感染高危因素的风险管理推荐措施 风险 采取措施 手卫生 1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等） 2．科室内部指定专人考核 3．宣传手卫生相关知识、制度、措施 4．每月进行手卫生督查及整改 多重耐药菌 1．科内举办多重耐药菌防控知识培训 2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌 3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性 4．每月进行自评、整改 手术部位感染（SSI） 1．落实手术部位相关感染的SOP 2．科室学习、培训、考核相关知识 3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等 4．每月对措施施行情况自查并反馈 VAP、UTI、CRBSI相关感染 1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施 2．对科室组织学习培训、考核相关知识 3．针对风险评估因素，每天监测评估 4．每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈 新生儿相关感染 1．提高医务人员医院感染的防范意识 2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离 3．重视手卫生 4．合理用药 5．减少侵入性操作 医疗废物处置 1．每月科室必须自查符合规范要求 2．每季度接受院感染科检查，加强整改 3．科室应加强培训，持续质量改进 标本送检 1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标 2．了解本科室前五位病原菌 3．加强院感相关知识的培训及宣教 4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进 一次性无菌物品 1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取 2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范 3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上， 离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。 4．小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用 医院感染暴发 1．学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程 2．制定提高应对风险的管理措施 3．加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训 4．反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实 职业暴露 1．按全院职业防护的管理制度具体实施 2．加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员 3．备齐各类防护用品，定期检查是否齐全 4．出现职业暴露时及时正确处置和上报 环境卫生 1．按要求，执行监测项目、监测频次 2．对采样的监测结果，分析原因，加强整改 3．发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样 无菌技术操作 1．严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行 2．定期进行理论及技能考核 3．加强培训，持续质量改进 消毒隔离 1．感染监控护士，检查督促消毒隔离工作 2．消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行 3．进行预防、控制医院内感染有关知识的培训 消毒灭菌 1．按要求，进行监测项目、监测频次 2．对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改 3．监测记录真实、准确、完整 抗菌药物使用 1．加强抗菌药物使用知识学习和培训 2．严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范 3．严格落实奖惩制度 4．定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改