广安市婚前医学检查申请表.docVIP

PAGE 广安市免费婚前医学检查申请表 区（市、县） 镇（街道） 编号： 申 请 人 男方 姓名： 年龄： 民族： 联系电话： 近期一寸 免冠照片 户籍所在地： 户口簿编号： 工作单位： 现居住地址： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 女方 姓名： 年龄： 民族： 联系电话： 近期一寸 免冠照片 户籍所在地： 户口簿编号： 工作单位： 现居住地址： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请人（拟）结婚登记日期： 年 月 日 告知内容及申请人签名 1、免费婚检项目：询问病史、体格检查、胸透、血常规、尿常规、精液常规、梅毒筛查、淋病筛查、乙肝两对半检测、阴道分泌物检查、肛门腹壁双合诊检查，婚前卫生指导和卫生咨询。 2、除以上政府提供的免费婚检项目外，个人根据医学建议和自愿选择的其它检查项目费用自理。 3、请申请人确认以上信息全部真实无误，如发现虚报信息的，婚检服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。 以上三项我们已完全知情，并自愿参加免费婚前医学检查（规定项目），签字为证。 申请人男方确认签名： 申请人女方确认签名： 年 月 日 年 月 日 区（市、县）婚姻登记处意见 婚检机构 单位盖章? 年??? 月??? 日 （证件是否完备，有无其他特殊情况） 单位盖章? ?年??? 月??? 日 户口簿复印件张贴处 ??????? 身份证复印件张贴处 备注 男方检查表编号： 女方检查表编号： 注：1、此申请表由婚检机构存档，准备于一月内登记结婚的提供申请双方的户口簿（本市户籍人口）、身份证原件和复印件,市级机关及市属企事业单位应同时提供单位介绍信；已登记结婚的提供申请双方户口簿（本市户籍人口）、身份证、结婚证原件及复印件，复印件张贴在背面，原件审核后归还。 2、此申请表编号应与个人婚前检查检查表编号一致。 3、本表一式两份，一份作婚检机构存档，另一份作核拨财政经费依据。