腰腿痛临床诊断的正确思路.PPTVIP

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛，所以临床上习惯称之为腰腿痛。腰腿痛不是一个独立的疾病，而是各种疾病可能出现的同一种症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。 不同病因引起腰腿痛的症状又及其相似，正确的诊断是正确治疗的前提，拥有正确的诊疗思维对快速判断病因、制定治疗方案具有重要作用。 腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。 腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。 椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。 腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。 腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。 椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。 椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。 椎管内病变：当 腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管 内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓 解。 椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。 椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。 椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。 腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。 椎管内病变：腰 椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有 病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧 下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。 椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。 椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。 腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。 原 发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛 患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经 支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射 到脊髓的交接细胞是同一的。 临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。 体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压； 体位2：用一个直径为20一750px的长圆枕垫