绍兴县医保IC卡换发社会保障卡个人银行结算账户开户申请表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 申请登记日期： 年 月 日 姓 名 性别 原IC卡号 移动电话 证件名称 证件号码 家庭住址 县（市） 镇（街道） 村社区（居委会） 号 邮政编码 家庭电话 社保卡签约银行（√）： 建设银行 □ 工商银行 □ 参保人声明： 1、本人已仔细阅读背面地（社保卡签约银行个人结算账户经管协议），承诺所提供及填写地业务资料真实、有效. 2、本人自愿遵守社保卡签约银行各项业务章程、服务协议和制度规定，愿意承担相应责任. 第一联 银行留存 参保人签名： 第一联 银行留存 代理人声明： 本人（姓名： ，身份证号码： ，电话： ，地址： ）受参保人委托代表参保人全权办理本次业务，同意参保人声明条款，愿负由此产生地一切责任.