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经济援助申请说明
我们将为符合资格的患者所需的必要医疗服务提供经济支援。
经济援助的资格将取决于联邦贫困标准(每年在联邦公报上公布)。表示没有保险或任何
其他方法支付必要的医疗服务的患者可以申请考虑经济援助。
申请财政援助的患者必须通过联邦、州和地方政府计划(Medicaid 、County Health Plans
等... )申请所有援助,并提供申请证明和/或 McLaren Health Care 计划拒绝的证明。
请返回以下文档:
· 完整的经济援助申请 (不完整的申请将不予以考虑)
· 家庭收入证明 (最近 2 张工资支票存根、银行对帐单或其他证明)
· 收入证明表 (如果您目前没有任何收入)
· 最新纳税表副本
· 请注明是否有任何文档无法获得
McLaren Health Care 可能会要求处理“经济援助申请”必要的其他经济文档。
请在十四 (14) 天内将已完成的申请及支持文档返回给:
McLaren Corporate Services
收件人:Revenue Cycle Operations
50820 Schoenherr Rd.
Shelby Township, MI 48315
如果您有任何疑问或需要协助完成申请,请联系:
患者经济服务客户服务部,
电话号码为
(844) 321-1557
收入证明表
仅当经济援助申请人未列出任何收入时,才应该使用此表格。
必须完成此表格上的所有字段,表格才会生效。
申请人姓名: 申请人当前地址:
申请人收入证明
我, ,证明我没有任何劳动或非劳动收入。我特此许可
McLaren Health Care 验证此声明。我明白,如果 McLaren Health Care 发现我有劳动或非劳动收入,
那么我将没有资格获得经济援助。
我目前正获得下列支持(列示您如何满足基本支出、食品、服装、住所,包括提供支持的所有个人
的姓名):
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