难置性胃管置管中的医护配合.PPT

难置性胃管置管中的医护配合 东方公司中心医院内一科 沈 煜 胃管在内科（尤其是消化内科）俗称为“救命管”，它主要应用在鼻饲、胃肠减压、抽取胃液分析、胃内注药等方面，是临床疾病治疗中常用的诊疗技术。然而在临床上经常碰到一些昏迷的病人，脑中风后遗症(吞咽功能障碍并呛咳)病人，经口插管机械通气病人，或者咽喉部肿瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狭窄的病人，对于诸如此类病人，很多时候出现置管困难。对于难置性胃管徒手插胃管，往往需多次反复插管，易造成咽喉部粘膜的损伤或插入气管内引起肺部感染。在临床实践中，针对不同情况的患者，应该选择不同的胃管置入方法。 消化道解剖 人体解剖显示人体食管长度25 cm~ 30 cm, 咽部长度约12 cm, 鼻腔长度约8 cm, 总长度为45 cm~ 50 cm。 按传统方法置入的鼻胃管， 其前端仅达到贲门下2 ～ 5cm，只有1 ～ 2 个侧孔暴露在胃内。因为胃管的最远端侧孔与尖端约7.5-9.5cm,要使侧孔完全进入胃内, 插入深度应为55 cm~60 cm。 胃管的类型 硅胶胃管硅胶胃管头端较硬，易顺利插入；管壁柔软，刺激性小；管腔透明，管壁柔软、侧孔较大等优点,逐渐取代了传统的橡胶胃管。 胃管头端侧孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃肠营养。 临床上成人多采用14～16号硅胶胃管,但以16号最为常用。长度1m左右，导管在X 光下不显影，该胃管有3个侧孔，前端第1侧孔距导管尖端1.5cm,，第2侧孔距导管尖端5.5cm，第3侧孔距导管尖端9.5cm。 内置导丝的胃管 材质为聚氨酯，常用管径为Ch12，长度为1.1m，导管具有X光显影线方便在置管后定位，该胃管有4个侧孔，前端第1侧孔距导管尖端3cm,，第2侧孔距导管尖端4.5cm，第3侧孔距导管尖端6cm，第4侧孔距导管尖端7.5cm。具有软、细、耐磨,置管时间可达45天,较适合于昏迷及高龄卧床吞咽反射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，冲洗灌药或吸引手术后排出物或营养支持等用。导管具有橡胶般的柔软性和韧性，而且含有钢丝导引插入方便。 置管前评估 了解患者心理状态 清理口鼻分泌物 体位 置管前评估--患者心理状态 操作前无论是否清醒患者都应做好沟通、爱抚工作，以取得配合。 在置管前征得患者同意，对本人不能表达意愿时，如有意识障碍等情况，护士应征得家属同意 操作前确认医嘱并在告知书上签字，并确认患者家属签字情况。 置管前评估--清理口鼻分泌物 置管前清理口鼻分泌物，置管困难者避免反复插试以防造成喉头水肿。 分泌物过多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。 应在吸净痰液后待病人休息5-10 min 后再置胃管。 置管前评估--体位 能配合者取半坐位或坐位---坐位有利于减轻患者咽反射，利于胃管插入。 无法坐起者取右侧卧位---根据解剖原理，右侧卧位利于胃管插入 昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰---头向后仰有利于昏迷患者胃管插入 置管技巧 清醒的患者 昏迷的患者 气管切开患者 清醒的患者 传统置管方法 胃管插入至10～15 cm 处，嘱患者做吞咽动作，并顺势将鼻胃管置入至预定长度 。 易刺激喉上神经，引起患者恶心、呕吐等不适导致置管失败。 昏迷的患者 传统方法 胃管的选择，一般都是选择硅胶管 体位： 气管切开者 充盈气管外套置管法 气管切开的病人取平卧位或半卧位, 操作者将气管外套气囊充盈, 阻止胃管误入气道。在插管前用注射器向气囊注入空气5~ 8 ml, 使气囊压力软硬适中。病人头稍向后仰置管, 此种方法可阻止胃管误入气道, 提高插胃管成功率。 部分医生护士认为气管插管接呼吸机辅助呼吸病人，由于有气囊封闭气管，胃管不会入气管。但是在实际操作中，胃管可以沿着气囊与气管的缝隙进入呼吸道。 小技巧：呼气末期插胃管法 首先将胃管置入15cm—20cm,以病人不恶心为度，胃管尖端停留在咽部等候插管时机,在呼气末期快速插入胃管。置胃管关键是胃管顺利通过咽喉部进入食管开口的瞬间。人的呼吸是由每个吸气动作和呼吸动作循环完成的，在呼气和吸气之间存在一个呼吸暂停期。呼气末期就是指呼气动作刚刚完成而开始进入暂停期的这一段时间，虽然时间很短，但只要掌握得当，胃管肯定能快速通过咽后区进入食管。只有在呼气末期，会厌开始下压喉口封闭声门，而咽壁周围肌群即将松弛，舌根因重力下垂之际，此时置管极易进入胃管，同时又避免进入气管的可能。 医护配合---喉镜直视下置管法 临床中置管困难时，由医生使用喉镜直视下置管：使用喉镜挑起舌体, 口咽通道通畅无阻, 在直视下用插管钳将胃管置入食道内并缓慢推进入胃内。喉镜置入咽部时所引起的心血管副反应, 虽然短