颈动脉内膜剥脱术麻醉 .PPTVIP

颈动脉狭窄（Carotid Stenosis） 动脉粥样硬化 1 大动脉炎 2 纤维肌肉结构不良 3 放疗后纤维化等 4 颈动脉狭窄 斑块形成 栓子形成 缺血性脑病 狭窄＞50%即可引起脑血流减少 颈动脉内膜剥脱术 CEA（Carotid Endarterecomy） 颈动脉内膜剥脱术 CEA指征 有症状患者：狭窄50~69% 有症状患者：狭窄70% 无症状者： 狭窄60% CEA病人特点 高致残率 高死亡率 基础疾病多 术后并发症多 脑缺血症状 术前评估 脑血管病 2、血管造影 3、发病时间 1、神经系统临床体征 Fode等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作（TIA）、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1% 术前评估 心血管及其他基础疾病 肾脏及其他脏器功能 糖尿病 冠心病及心脏病 高血压 术前准备 术前血压（双上肢） ECG、心脏彩超 血气分析 1 2 3 术中监测 ECG SpO2 IBP 血气分析 施行CEA的病人术中建立的监测项目 ETCO2 全身麻醉病人需监测 1、需行中心静脉穿剌置管，并测CVP 2、穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉 心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人 术中监测 脑功能监测 脑电图（EEG） 脑电双频指数（BIS） 诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位) 经颅多普勒（TCD） 放射性脑血流图（γCBF） 应用于临床的 脑监测 颈动脉阻断后远心端动脉压等 脑电图（EEG） 全麻药提高敏感性提高 4 评估阻断期间缺血及是否需要分流 1 脑血流与EEG改变有相关性 2 术中监测 只有在大脑严重缺氧时EEG才出现异常 3 术中监测 经颅多普勒（Transcranial Doppler,TCD） 监测MCA血流，并监测脑循环中栓子 评估侧枝循环血流 评价人工高血压的脑灌注效能 亦有局限性 阻断颈动脉后控制血压 维持TCD不低于基础值的60% TCD 开放颈动脉后控制血压 维持TCD不高于基础值的150% 术中监测 ICA返流压或残端压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压 测量波动较大，其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况 ICA ECA CCA 术中监测 近红外光谱仪（NIS） 连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2） 间接反映脑血流灌注，但特异性较差，在与SEP和TCD的比较中，转流管指征的假阳性率较高，临床使用并不多 用于脑灌注的间接监测，价格昂贵和操作复杂 麻醉选择 复合麻醉可能是最佳选择 手术时间的不确定 病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理 容易监测脑功能 不能发挥全麻药潜在的脑保护作用 需要患者高度配合 全身麻醉 局部麻醉 围术期面临的最大挑战 术中阻断颈动脉、术中血压的维持 颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落 脑灌注不足 脑梗塞 脑过度灌注 术中开放颈动脉 术中处理 神志监测 语言能力 对侧肢体握力 意识水平 置入转流管 升高血压 20～30min出现症状 2min出现症状 阻断颈动脉后 麻醉管理 依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 晶体为主，降低血粘度和改善微循环 维持正常碳酸浓度或略低 高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能 控制血压 调控血糖 维持PaCO2 合理液体管理 管理策略 术中处理 血流动力学调节 升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息调整 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP180mmHg，DBP100mmHg 颈动脉阻断 术中处理 血流动力学调节 降低基础值的20%以内 根据TCD 适当的血管活性药物 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 兼顾重要器官的血供 颈动脉开放 术中处理 呼吸调节 CEA术后发生明显反应性充血，CBF超过80～100ml/(100g/min)，可降低PaCO2和用控制性降压来降低CBF 高PaCO2 增强交感神经活性 导致脑内窃血可能 增加心肌氧耗和诱发心律失常 * 缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄＞50%即可引起脑血流减少 大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）可有效预防脑卒中并降低病死率 * * CEA作为治疗手段在 1954年 开始应用 手术目的： 移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块 有症状的颈动