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PAGE 1 自动扶梯和自动人行道 安装(维修)安全技术检验备查书 (企业自检用) 注册代码 使用单位 检验日期 公司 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的安装（重大维修）自行检查。 2、检验依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》、电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检验专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（重大维修）单位分别保存。 自动扶梯和自动人行道安装(维修)安全技术检验备查书 共11页 第1页 设备名称 规格型号 使用单位地址 产品出厂编号 邮政编码 名义宽度 mm 联系人∕电话 理论输送能力 人/h 用户设备编号 名义速度 m/s 安装地点 提升高度 m 施工类别 安装□ 改造□ 维修□ 倾斜角 ° 制造单位 使用区段长度 m 电机功率 KW 施工单位 维护保养单位 电话 检验依据：1．《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2．《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-2011） 检验仪器设备 1、万用表 2、钳形电流表 3、绝缘电阻仪 4、接地电阻仪 5、温湿度计 6、转速表 7、同步率测试仪 8、钢板尺、卷尺、塞尺、游标卡尺、常用电工工具、秒表等 现场 条件 温度： ℃， 湿度： ％ ， 电压： V 1用电是否安全□ 2现场是否有警示牌□ 3是否穿戴劳保用品□ 自检结论 检验单位（盖章）： 检验员： 检验日期： 年 月 日 备注 使用单位安全管理员 姓 名 同意报检 使用单位(盖章) 年 月 日 证 号 有效期 共11页 第2页 检验项目 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 检 验 结 果 结 论 1． 技 术 资 料 1.1 制造资料 A 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (2)整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品出厂编号、主要技术参数，以及含有电子元件和（或）可编程电子系统的安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容，采用玻璃作护壁板，应采用钢化玻璃。并且在证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证； (5)驱动或者转向站及总体布置图； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1.2 安装资料 A