胃肠道间质瘤GastrointestinalStromalTumoursGIST.ppt

胃肠道间质瘤的治疗策略 Therapeutic strategy 外科治疗 治疗效果 总手术切除率：50%-90% 手术切除病例5年生存率为48%-70%，而GIST总的5年生存率在28%-43% 复发率：40%-80%，通常复发发生于首次切除术后两年内，复发部位在局部或者肝脏 胃肠道间质瘤的治疗策略 Therapeutic strategy 分子靶向治疗 理论基础 c-kit原癌基因突变导致KIT酪氨酸激酶活化，是GIST形成的关键步骤。因此酪氨酸激酶抑制剂应该可以治疗GIST 甲磺酸伊马替尼（Imatinib，商品名格列卫，Gleevec）是最早用于治疗慢性粒细胞白血病的一种细胞信号传导抑制剂 胃肠道间质瘤的治疗策略 Therapeutic strategy 分子靶向治疗 理论基础 研究发现格列卫通过与ATP竞争性结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点，使激酶不能发挥催化活性，导致底物的酪氨酸残基不能被磷酸化而不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡 Deininger MW, et al. The molecular biology of chronic myeloid leukemia. Blood, 2000,96:3343-3356 胃肠道间质瘤的治疗策略 Therapeutic strategy 分子靶向治疗 格列卫2002年2月1日被FDA批准增加GIST适应症 主要针对复发和转移的GIST 费用昂贵 不能达到完全缓解 耐药问题 Demetri et al NEJM 347:472, 2002 Christophe B，et al J Clin Invest 114:379, 2004 胃肠道间质瘤肝转移 肝脏是胃肠道间质瘤最常见的转移部位 M.D.Anderson 肿瘤中心数据显示GIST各部位转移发生率分别为肝脏17%，腹膜14%，肺及骨2%。 有研究指出50-84%的原发GIST外科术后患者发生肝转移。 肝脏转移特点 常为多发，大部分分布于两叶 小肠GIST更易发生肝转移,小肠间质瘤肝转移后生存时间与其他原发部位并无差异。 原发肿瘤与肝转移非同时发现者比同时发现者多见。 肝转移距原发肿瘤手术的中位时间约12个月，因此在原发肿瘤术后1年内尤其注意肝脏的变化。 GIST肝转移术前伊马替尼治疗 26%GIST肝转移病灶可行手术切除，绝大多数接受手术的患者发生复发，目前GIST肝转移的患者都应该接受伊马替尼治疗。 有效率可达70%，但是单独使用不能达到根治，仍需外科干预。 大部分GIST肝转移患者经过术前2-6月伊马替尼治疗可达最大缓解效果，可选择手术完整切除。 伊马替尼治疗后的疾病状态 GIST肝转移患者在接受伊马替尼治疗后可表现3种疾病状态：稳定状态，局部进展，广泛进展。 稳定状态：影像学检查提示疾病无进展，保持稳定 局部进展：单一部位或个别部位进展，其他部位无进展 广泛进展：多个部位进展 不同疾病状态的治疗选择 稳定状态型：选择合适时机，行肿物完整切除或称细胞减灭术 局部进展型：一期切除所有呈进展的肿瘤病灶，若患者情况允许，也可将非进展肿瘤病灶一次性切除 广泛进展型：一般不行手术切除 手术时机 一般认为对于接受伊马替尼治疗的GIST肝转移患者，在出现耐药前手术，可以获得更长的无进展生存时间（PFS）， 应于伊马替尼治疗6-12月考虑手术治疗，1、可以判断肿瘤是否对伊马替尼有反应。2、肿瘤仍多处于稳定状态或肿瘤仍未发生耐药 外科手术的方法 目标----完整切除。包括肿物假性包膜的完整切除，以及切除边缘肿瘤组织镜检阴性，底线应做到肉眼完整切除。 方法：1、详细探查肝脏外：腹膜表面（胃GIST时需要留意探查小网膜囊），阴道后，膀胱后组织，以及其他转移。2、术中超声应用可发现术前影像资料显示不清或术中探查不清的微小病灶，有助于术式选择，和病灶的完整切除。 术后辅助治疗 对于术前接受伊马替尼治疗的患者术后应接受尽量长的治疗时间，或者在患者可耐受的范围内最大剂量。 若伊马替尼不能获得任何临床意义，可选择接受舒尼替尼治疗，RFA,HACE,临床试验。 辅助治疗疗效评价标准 对于实体瘤疗效评价一般采取RECIST标准 GIST患者接受辅助治疗后可以使肿瘤组织坏死或液化，肿瘤大小有时并不表现明显缩小。 除了大小变化外，还应注意肿瘤密度及肿瘤内血管的变化。 Choi标准用于GIST治疗的疗效评估，其增加了对肿瘤密度及溜内血管变化的评估。