黄疸的诊断与鉴别诊断 (2).ppt

四、其他辅助检查 1.B超 2.CT 3.MRI 4.经十二指肠镜逆行膜胆管造影(ERCP) 和经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 5.上消化道钡餐和胃镜检查 6.肝活组织检查 肝癌穿刺涂片 镰状细胞贫血，　　颅穹隆部的骨呈“竖发样”. 黄疸的诊断与鉴别诊断 黄疸的定义 黄疸（Jaundice）是高胆红素血症（hyperbilirubinemia) 的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血中胆红素浓度为5 - 17 μmol/L (0. 3 - 1. 0mg/dl),当总胆红素浓度大于34.2 μmol/L时，临床即出现黄疸。 黄疸的病因 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 （一）黄疸型病毒肝炎 1.急性黄疸型病毒肝炎 2.重症病毒性肝炎 ①急性重型肝炎（爆发性肝炎）②亚急性重型肝炎③慢性重型肝炎 3.慢性黄疸型病毒性肝炎 （二）黄疸型传染性单核细胞增多症 （三）全身性巨细胞性包涵体病 （四）钩端螺旋体病（Weil氏病） （五）其他急性全身性感染所致的疾病 （六）原发性妊娠急性脂肪肝 （七）中毒性肝损伤 （八）急性醇性肝炎 （九）心源性黄疸 （十）肝硬化 （十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸 三.阻塞性黄疸 （一）肝内阻塞性黄疸 1.肝内淤胆 ①毛细胆管炎性病毒性肝炎；②药物性黄疸；③妊娠期特发性黄疸；④醇肝综合症；⑤良性手术后黄疸；⑥特发性良性复发性肝内淤胆；⑦原发性胆汁性肝硬化 2.肝内机械性梗阻 ①原发性硬化性胆管炎；②肝内胆管结石；③华支睾吸虫病；④阻塞性黄疸型肝炎；⑤蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎 （二）肝外阻塞性黄疸 1.急性梗阻性化脓性胆管炎 2.胆总管结石 3.先天性胆总管囊肿 4.胰头癌 5.乏特氏壶腹周围癌 6.急性与慢性胰腺炎 7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病 8.原发性胆囊炎 9.十二指肠球后溃疡 四.胆红素代谢功能缺陷疾病 （一）先天性胆红素代谢功能缺陷 1.Gilbert综合症 2.Dubin-Johnson综合症 3.Rotor综合症 4.Grigler-Najjar综合症 （二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病 肝炎后间接胆红素过高血症 黄疸的分类 诊断方法 一、病史 （一）性别与年龄 婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁；儿童-30岁以前，以病毒性肝炎多见；40岁左右常由胆结石所致；30-50岁男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50-60岁以上发生的黄疸，常见癌肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。 （二）伴随症状 1.发热 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上，多伴寒战，常发生在上腹剧 烈绞痛之后，接着出现黄疸。 2.腹痛 肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。 3.消化不良 病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。 4.皮肤瘙痒 阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒；溶血性黄疸则无瘙痒。 5.体重改变 6.尿黄颜色改变 （三）接触史 （四）家族史 （五）过去史 （六）妊娠史 （七）病程 二、体格检查 （一）黄疸的色泽 皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄绿色，深绿色或褐色。 （二）皮肤改变 除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。 （三）肝脏肿大 急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。 （四）脾肿大 肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时，脾轻度肿大。 （五）胆囊肿大 癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。 （六）其他 1.淋巴结肿大 当黄疸伴发时