原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
注：本表仅供参考，实际提供表格必须为国家食品药品监督管理总局广告审批系 统企业端软件导出表格。
药品广告审查表
药品名称：
通用名称：
商品名称：
广告类别：视 声 文 .
药品分类：处方药 非处方药 .
（根据申报材料在符合的空格内打上√）
申 请 人
代 办 人 （盖章）
审查机关 33浙江省食品药品监督管理局
填 表 说 明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
申 请 人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E - mail
传 真
代 办 人
法 定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E – mail
传 真
具体经办人
经办人联系电话
药品通用名
药品商品名
生产批准文号
广告类别
（视、声、文）
(三选一)
广告时长（视、声）
秒
计划发布媒体
序号
证明文件目录（证明文件附后）
1
□
申请人营业执照
2
□
药品生产许可证
3
□
药品经营许可证
4
□
药品注册批件
5
□
批准的药品说明书
6
□
实际使用的药品说明书
7
□
实际使用的药品标签
8
□
药品生产企业委托书（药品经营企业作为申请人时）
9
□
进口药品注册证
10
□
医药产品注册证
11
□
药品商品名称批准文件
12
□
非处方药审核登记证书
13
□
商标证明文件
14
□
专利证明文件
15
□
代办人的营业执照或主体资格证明文件
16
□
法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
备注：
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；
2、在第16项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；
如所留项不够填写的，可以自行附页。
广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）
粘贴样稿
审查意见：
审查机关签章：
日期：
广告审查批准文号
浙药广审（ ）第 号
有效期至
年 月 日
异地广告审查机关备案意见
异地广告备案机关签章：
日期：
备案申请单位情况
申请人
地 址
（含邮编）
联系电话
传 真
E - mail
经办人
经 办 人
联系电话
文档评论（0）