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建设项目安全预评价报告备案表 （试行） 项目名称： 建设单位： （盖章） 年 月 日 辽宁省安全生产监督管理局制 填表说明 一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、本表后请附以下材料： 1.预评价报告专家评审意见； 2.安全预评价报告评审会议签到表； 3.根据专家评审意见修改后的《建设项目安全预评价报告》（备案稿）两份。 三、本表一式四份，用A4纸打印。 项目名称 建设单位 企业性质 隶属关系 通讯地址 邮政编码 联 系 人 电话 传真 手机 E-mail 建设单位简介： 项目所属行业 投资总额（万元） 项目性质（新建、改建、扩建） 项目地址 项目审批（核准、备案）单位 可研报告编制单位 安全预评价报告编制单位 安全专项投资额（万元） 项目预计试运行时间（年-月-日） 项目预计正式投产时间（年-月-日） 建设项目概况： 专家组审查结论及对预评价报告的修改建议： 专家组同意（原则同意）通过 项目安全预评价报告的审查，并对预评价报告提出如下修改建议： 专家组组长：（签名） 年 月 日 专家组长对预评价报告修改的确认意见： 项目安全预评价报告专家组审查意见，已由评价单位采纳，并按评审意见对预评价报告进行了补充完善。 专家组组长：（签名） 　 年 月 日 安 全 预 评 价 报 告 评 审 专 家 组 成 员 姓 名 单 位 职务 职称 签　字 安全生产监督管理部门意见： （ 盖章） 年 月 日